ÇOCUK VE ERGENLERDE BULİMİA NERVOZA, TIKINIRCASINA YEME BOZUKLUĞU ve KLEINE-LEVIN SENDROMU

Yeme Bozukluklarına kısa ve genel bir bakış

Günümüzde görünüm, moda, güzellik, ünlü olma, ince olma, sosyal medya kullanımı, yaşlanma karşıtı estetik girişimler çok ön planda olduğu için yeme bozuklukları gençler arasında neredeyse epidemiye (salgına) dönüşmüş durumdadır. Günümüz Dünyası ve özellikle de ergenlerdeki sosyal medya kullanımı, video kullanım uygulamaları, ebeveynlerin kendilerinin de rol model olarak yüz ve vücut güzelliğine aşırı önem atfetmeleri; çocuk ve ergenlerde kendilik değeri olarak beden şekline aşırı önem atfetmektedir. Yani yeme bozuklularının altında çevresel, biyopsikososyal, sosyolojik, genetik, epigenetik, kültürel etmenler vardır.  

Yeme bozuklukları içinde yer alan “anoreksia nervoza”da beden imgesi ile ilgili çarpıtılmış düşünce ve duygular, kilo almaktan ve kilolu olmaktan ileri derecede korkma, yeme alımının kısıtlanması, beslenememe ile ilişkili tıbbi bozukluklar ve kişi kendini kilolu hissetse de ileri derecede zayıflık mevcuttur. Anoreksia nervoza ile ilgili ayrıntılı bilgilere bu web sitemde daha önce yer verilmişti (https://ozhanyalcin.com/blog/14/anoreksiya-nervoza-nedir-belirti-ve-tedavileri-nelerdir).

Yeme bozuklukları içinde yer alan “bulimia nervoza”  ise tıkınırcasına yeme atakları ve bunu takip eden bunları çıkarma davranışları ile karakterizedir, her ne kadar çıkarma davranışı daha çok kusma yolu ile olsa da bazen kabızlık giderici laksatif ilaçlar da kullanılabilmektedir. Bulimia hastalarında da beden algısı ile ilgili bozukluklar ve kilo alma korkusu vardır ama ya genelde normal vücut ağırlığındadırlar ya da hafifçe veya orta derecede kiloludurlar, beslenememe ve kusmaya bağlı anoreksia’da olduğu gibi ölümcül olabilecek ciddi tıbbi sorunlar gelişebilir.

Anoreksia hastaları daha obsesif-kompülsif-mükemmeliyetçi hatta silik otistik özellikler gösterebilirken, bulimia hastaları daha dürtüsel olabilirler, ek olarak dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, sınırda kişilik bozukluğu, aile içi ilişki sorunları, çocukluk çağı ihmal ve istismarı ve travma sonrası stres bozukluğu, erken ve sorunlu alkol kullanımı ve madde kullanımı sergileyebilirler.

“Tıkınırcasına yeme bozukluğu” çıkarma davranışları olmadan bir oturuşta kısa sürede çok aşırı derecede yemek yeme atakları ile karakterizedir. Sıklıkla yeme ile ilgili kontrol kaybı söz konusudur. Yeme atağı sonrası utanç, suçluluk sıklıkla görülür. Obezite genelde bu duruma eşlik eder.

Adı geçen bu yeme bozuklukları ciddi tıbbi ve psikiyatrik ikincil sonuçlara yol açabilirler (anoreksia nervoza, bulimia nervozada, özellikle beslenme yetersizliği / malnütrisyon, elektrolit dengesizliği, kardiyak sorunlar, ritm bozuklukları, ani ölüm, sindirim sistemi problemleri, bilişsel-zihinsel bozulma, dikkat sorunları, depresyon, kaygı, sosyal olarak kendini izole etme, okul devamsızlığı, intihar, sürekli hastane yatışları, madde bağımlılığı..) (tıkınırcasına yeme bozukluğunda obezite, eklem sorunları, kardiyovasküler hastalıklar, inme, tip 2 diabet-şeker hastalığı gibi…).

Kaçıngan / Kısıtlı Yiyecek Alımı Bozukluğu; yemeye ya da yiyeceklere karşı açıkça ilgi göstermeme; yiyeceklerin duyusal özelliklerinden kaçınma -tat, görüntü-koku gibi; yemek yemenin tiksindirici ve korkutucu sonuçlarıyla ilgili olarak kaygı duyma-boğulma, kusma, hastalanma, bulantı hissetme korkusu gibi özellikler sergileyen çocukları; otizm spektrum bozukluğu tanısı olan, çoklu nörogelişimsel sorunları ve duyusal entegrasyon sorunları gösteren çocuklardaki beslenme sorunlarını; travma sonrası beslenme bozukluğu (tıbbi girişim – endoskopi, erozif madde yutmasına ikincil tıbbi durumlar, nazogastrik sonda takılması, asfiksi-boğaza ciddi bir şey kaçması…) sergileyen çocukları tanımlamaktadır  ve eskiden infantil anoreksia diye anılan bozukluğa sahip çocukların gösterdiği beslenme ve yeme paternlerine de benzemektedir. Bu bozuklukla ilgili bilgilere daha önceki yazılarımda yer verilmişti. https://ozhanyalcin.com/blog/44/kacingan-kisitli-yiyecek-alimi-bozuklugu-ve-kucuk-cocuklardaki-diger-beslenme-bozukluklari

Atipik yeme bozuklukları da (birden fazla tanının karşılandığı, tanı geçişleri sırasında görülen ya da eşik altı vakalar) katıldığında ergenlerde yeme bozukluğu görülme sıklığı %13’e kadar varabilir (%0.8-1.7 anoreksia, %0.8-2.6 bulimia, %2.3-3 tıkınırcasına yeme bozukluğu). Yeme bozukluklarına kadın ergenlerde, erkeklere göre 10 kat daha fazla rastlanıyor olabilir. Ergenlik öncesi anoreksia ve kaçıngan/kısıtlı yiyecek alım bozukluğunda erkeklerde de oldukça fazla sayıda olgu vardır.

Sıklıkla kaçıngan-kısıtlı yiyecek alım bozukluğu çocuklukta, anoreksia erken ve orta ergenlikte, bulimia ve tıkınırcasına yeme bozukluğu orta ya da geç ergenlikte başlar, fakat gün geçtikçe yeme bozukluklarının başlangıç yaşı kültürel yeni normlar, sosyal medya kullanımı, akran baskısı nedeni ile azalmaktadır. COVID-19 pandemisi sonrası obezite dahil yeme bozukluklarının sıklığı ve ağırlıkları artmış olabilir.

Normalde enerji alımının %20-35’i yağdan, %10-35’i proteinden, %45-65’i karbonhidrattan sağlanmalıdır.

BULİMİA NERVOZA

Bulimia nervoza, genellikle ilk belirtileri ergenlik döneminde ortaya çıkan bir yeme bozukluğudur. Tekrarlayıcı tıkınırcasına yeme atakları, kilo alımını engellemek için yapılan telafi edici davranışlar (genellikle kusma) ile karakterizedir. Bulimia nervoza’da anoreksia’da olduğu gibi aşırı zayıflık olmasa da  kendilik değerlendirmesinde beden ağırlığı ve görünümü ile yakından uğraşı oldukça ön plandadır.

Amerikan Psikiyatri Birliği’ne göre Bulimia Nervoza DSM-5 tanı kriterleri;

1. A) Tekrarlayan tıkınırcasına yeme atakları
2. B) Uygunsuz telafi edici davranışlar; kendini kusturma, laksatif ve diüretik ilaç kullanımı, uzun süre aç kalma veya aşırı egzersiz yapma gibi
3. C) Tıkınırcasına yeme atakları ve uygunsuz telafi edici davranışlar üç aylık süre içerisinde en az haftada 1 defa ortaya çıkmalıdır
4. D) Kendilik değerlendirmesi beden ağırlığından ve görünümünden aşırı derecede etkilenir
5. E) Belirtiler sadece anoreksiya nervosa (AN) dönemleri sırasında ortaya çıkmamalıdır

• Hafif düzey; (haftada 1-3 defa uygunsuz telafi edici davranış-sıklıkla kusma),
• Orta düzey; (haftada 4-7 defa uygunsuz telafi edici davranış- sıklıkla kusma),
• Ağır düzey; (haftada 8-13 defa uygunsuz telafi edici davranış- sıklıkla kusma),
• Aşırı düzey; (haftada 14 veya daha fazla uygunsuz telafi edici davranış sıklıkla kusma) olmak üzere Bulimia Nervoza 4 derecede sınıflandırılır.

Tıkınırcasına yeme atakları, çoğu kişinin yiyebileceğinden fazla miktarda yiyeceği, belirli bir süre içerisinde (çok hızlı) yeme ve atak süresince eşlik eden kontrol kaybı hissiyle karakterizedir. Kontrol kaybı, yeme atağı başladığında fazla miktarda tüketene kadar yemek yemeyi durduramama olarak tanımlanmaktadır. Ancak bu kontrol kaybı özneldir. Birçok olgu beklenmedik bir uyaran karşısında (örneğin bir kişinin aniden odaya girmesi gibi) yemek yemeyi bırakabilmektedir.

Anoreksianın aksine, birçok bulimik olguda güçlü bir iştah ve yeme arzusu mevcuttur. Yeme atakları genellikle yalnız ve gizli olarak yapılır. Birden fazla ortamda ortaya çıkabilir. Örneğin dışarıda yemek yemeye başlayan birey eve dönerken de yemeye devam edebilir. Yeme atakları sıklıkla yaşam stresi, can sıkıntısı, özellikle kaçınılan bir yiyeceğin yenmesi veya beden ağırlığı ve görünümü ile ilgili olarak ortaya çıkan olumsuz duygulanımlarla tetiklenir. Yeme atağının hemen sonrasında geçici bir rahatlama olabilir ancak bu durumu depresif duygudurum ve suçluluk duygusu takip eder. Bu olumsuz duygular ve kilo alma korkusu nedeniyle bireyler telafi edici davranışlara başvururlar. Bunlar; kendini kusturma, laksatif (ishal yapıcı ilaçlar), diüretik (sıvı atıcı ilaçlar) gibi ilaçların kötüye kullanımı, aç kalma veya aşırı egzersiz yapma gibi davranışlardır. Aç kalma, kilo verme amacıyla, bireyin uyanık olduğu 8 saat veya daha fazla süre boyunca, hiçbir şey yememesi olarak tanımlanmaktadır. Fizyolojik ve psikojenik açlık tıkınırcasına yeme ataklarını tetikleyebilir. Yeme atakları sıklıkla olumsuz bir duygulanım ile tetiklense de hastalık seyri sırasında bu davranış örüntüsü alışkanlık haline gelebilir. Bu durum tedaviyi zorlaştıran faktörlerden biridir.

Bulimia nervoza tanılı olgular çoğunlukla normal kilo aralığında bulunur. Bu bireyler böylelikle belirtilerini gizleyerek uzun süre tedaviden kaçınabilir. Normal kilo aralığından fazla veya az kiloya sahip olgular da mevcuttur (ama hiçbir zaman anoreksia nervoza kadar zayıf değillerdir, eğer o derece zayıflık varsa tanı bulimia değil, anoreksia nervoza-çıkarma ile giden alt tiptir).

Bulimia nervoza’da düşük beden kitle indeksi (BKİ), geçmiş öyküde anoreksia varlığı ile ilişkilendirilir. Bir araştırmada bulimia nervoza’lı kişilerin yaklaşık dörtte birinin geçmişte anoreksia tanısı aldığı bildirilmiştir. Zaten klinik olarak da yeme bozuklukları arasında geçişlere çocuk ve ergenlerde sık rastlanır örneğin anoreksia nervoza olarak başlayan bozukluk, bulimia nervoza daha sonra tıkınırcasına yeme bozukluğu ve obezite, daha sonra tekrar anoreksik ve bulimik özelliklerin görüldüğü atipik yeme bozukluğu olarak devam edebilir. Yeme bozukluklarında tanılar arası geçiş ileri derecede sıktır.

Bulimia Nervoza, birçok vücut sistemini etkileyebilen ciddi tıbbi durumlara sebep olabilir. Bu durumlar genellikle telafi edici davranışların şekline ve sıklığına bağlı olarak ortaya çıkar. Kendini kusturma davranışı sonucunda, el eklemlerinin dorsal yüzeyinde ciltte kalınlaşma ve yaralar görülebilir. Tekrarlayan kusma davranışı sonucunda diş hasarı, kanlı kusma, özofagus yırtığı gelişebilir. Kusma amaçlı ipeka şurubunun kötüye kullanılması geri dönüşümsüz kardiyomiyopatiye (kalp kası hasarı) sebep olabilir. Parotis tükürük bezinde bilateral (iki taraflı), simetrik büyüme görülebilir (alkolizmde de görülebilen çene yanları ve yanak yanlarında büyüme ve genişleme). Özellikle laksatif ve diüretiklerin kötüye kullanımı ve kusma davranışı sonucunda; olgularda dehidratasyon (ciddi sıvı kaybı), elektrolit dengesizliği, EKG anormallikleri (kalp ritm bozuklukları) ve ani ölüm gelişebilir. Gene kusma özefagusta asit irritasyonu ve özefajite (özefagus inflamasyonu-yangısı) yol açabilir, bu durum çok uzun sürerse özefagus kanseri riskinde artış görülebilir. Gene anoreksia’da olduğu kadar olmasa da bulimia’da da adet düzensizliklerine rastlanabilir. Kusma sırasında göğüs kafesinde basınç artışı pnömotoraks yani ani solunum sıkıntısı ile giden akciğer zarı ve akciğer arasında hava birikmesine ve akciğerin sönmesine yol açabilir. Bu durum acil tedavi gerektirir.

Bulimia Nervoza genellikle ergenlik ve genç erişkinlik döneminde başlar. Ortalama başlangıç yaşı 16-17 yaşlardır. Fakat sosyal medya, kültürel etmenler, beden güzelliğine aşırı önem atfeden yeni tarz yaşam şekli nedeni ile başlangıç yaşı hızla düşmektedir.

Kızlarda erkeklere oranla daha sık görülmektedir fakat gene aynı sebeplerle erkeklerde de görülme sıklığı git gide daha da artmaktadır. Homoseksüel erkeklerde daha sık rastlanıyor olabilir. Kliniklere bulimik şikayetlerle başvuran erkek ergen-genç oranlarında eskiye göre belirgin artış vardır. Erkeklerde bulimia nervoza’ya aşırı spor yapma, aşırı kaslı olma isteği gibi beden dismorfik bozukluğunda görülen belirtilere de rastlanabilir ayrıca stereoid kullanımına erkeklerde daha sık rastlanılır.

DSM-5’de belirti sıklığının haftada 1’e düşürülmesiyle bulimia nervoza yaygınlık oranlarının %4 ile %6.7 arasında olduğu bildirilmektedir. Eski çalışmalarda kadın ergenlerde bulimia nervoza sıklığı %1-2 arasında, erkek ergenlerde %0.5 oranında bulunmuştur.

Bulimia Nervoza’nin etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte genetik, biyolojik, çevresel ve sosyokültürel faktörlerin bozukluğun ortaya çıkmasında rol oynadığı düşünülmektedir. Beden memnuniyetsizliği, zayıf beden idealinin içselleştirilmesi, olumsuz duygulanım, diyet yapma ve fazla yeme bulimia nervoza başlangıcı için öngörücü faktörler olarak bildirilmiştir.

Aile dinamikleri de bulimia nervoza gelişiminde önemli rol oynamaktadır. Tanı alan olgular ebeveynlerini uzak ve reddedici olarak tanımlamaktadır. Kadın bulimia olgularında daha baskın dominant bir baba, daha çekinik ve geri planda kalmış bir anne bulunabilir. Bir çalışmada bulimia nervoza olgularının ailelerinde, kontrol grubuna kıyasla, daha çok hostilite-düşmanca-korkutucu tutum ve izolasyon duyguları (uzaklık hissetme) mevcutken, bakım verme ve empati kurmada yetersizlik olduğu rapor edilmiştir.

Olumsuz duygulanım, zayıf beden algısının idealize edilmesi ve içselleştirilmesi, zayıf beden algısının peşinden sürüklenme, beden memnuniyetsizliği, diyet yapma, aşırı yeme, psikiyatrik bozukluklar, sağlıklı olmayan kilo kontrolü çabaları, insanlararası ilişki sorunları, yüksek beden kitle indeksi, düşük aile desteği; aşırı yeme ve çıkarma ile giden yeme bozukluklarının gelişim riskini arttırabilirler. Depresif semptomlar, beden memnuniyetsizliği ve çocukluk çağı obezitesi, zorbalığa maruz kalma bulimia gelişimi için önemli risk faktörleri arasında yer alır.

Sosyal olarak kaçıngan olan, ketlenmiş / kaçıngan bağlanması, bağlanma sorunları ile ilişkili insanlararası ilişkilerde kaygısı olan bireylerde daha fazla bulimia nervoza gelişiyor olabilir.

Davranışçı kurama göre bulimia nervoza’da kusmanın kaygıyı azaltıcı etkisi olduğu, bir kere bu öğrenilince kaygıyı yatıştırmak için tekrar tekrar kusulduğu, kusmaya izin verilmezse, kaygının ve kusma gereksiniminin giderek azalacağı ileri sürülmüştür. Bu bireylerde suçluluk ve utanç duygularına sıklıkla rastlanır. Zayıflayamadıkça bu bulgular daha da artabilir ve bozukluğun sürmesine sebebiyet verebilir.

Davranışçı kurama göre bulimia nervoza’da şu bilişsel süreçlerle ilgili br kısır döngü vardır;

• Düşük öz saygı/benlik saygısı;
• Beden ağırlığı ve şekli ile ilgili aşırı meşgüliyet / bu alana aşırı odaklanma / bedeni aşırı değerledirme;
• Zayıflamak için yeme kısıtlaması;
• Fizyolojik ve psikojenik açlık ve stres tetikleyicileri;
• Tıkınırcasına yeme;
• Kusma ve diğer çıkarma davranışları;
• Suçluluk ve utanç.

Bulimia nervoza gelişiminde Fairburn kontrol algısı ve kendilik değeri üzerine odaklanmıştır. Fairburn bulimia nervoza’da kendilik değerinin beden şekli ve kilo ile ilişkilendirildiğini, bu kişilerin şişmanlığı olumsuz; zayıflığı ve kendini kontrolü ise olumlu olarak algılama eğiliminde olduklarını belirtmiştir. Ayrıca bu kişilerde aşırı genelleme, iki kutba ayırma ve atıf hataları yapma gibi işlevsel olmayan inançların sık olduğunu vurgulamıştır. Sonuç olarak, bu inanç ve tutumların kişinin kilo almaktan kaçınmak için telafi edici davranışlara (kusma, aşırı egzersiz yapma, laksatif kullanma gibi) ve/veya yememe davranışlarına (katı diyet) yönelmesine neden olduğu aktarılmıştır. Bulimia nervoza’da kendilik değeri kilo ve beden algısından etkileniyor gibi görünmektedir.

Bulimia nervoza’da da mükemmeliyetçilik görülebilir ama dürtüsellik ve ceza/ödüllere aşırı duyarlılık diğer yeme bozukluklarına göre daha fazla  bu bozukluğun gelişimine katkı sağlıyor olabilir. 

Bulimia nervoza olgularının yaklaşık %75-85’inde yaşam boyu en az bir psikiyatrik eş tanı olduğu bildirilmektedir. En sık rastlanan eş tanılar ise duygudurum bozuklukları (%50-65, sıklıkla depresyon ama bipolar bozukluğa da yeme bozukluklarında nadir rastlanılmaz) ve anksiyete bozuklukları (%13-65) olarak sıralanmaktadır. Bununla birlikte madde kötüye kullanım bozuklukları ve kişilik bozuklukları da eşlik eden bozukluklardandır. Bulimia nervoza’da en sık görülen kişilik bozukluğu sınırda-borderline kişilik bozukluğudur.

Ergenlerle yapılan geniş örneklemli bir çalışmada, Bulimia nervoza olgularının %66’sında anksiyete bozukluğu, %50’sinde duygudurum bozukluğu, %20’sinde madde kullanım bozukluğu eş tanısı tespit edilmiştir. Aynı çalışmada bulimia nervoza tanısı alan ergenlerin yarısından fazlasında intihar düşüncesi, üçte birinden fazlasında intihar girişimi olduğu bildirilmiştir.

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ve bulimia nervoza arasında önemli bir ilişki olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Bir çalışmada bulimia nervoza olgularında DEHB sıklığı %21 olarak bulunmuştur. DEHB eş tanılı olgularda yeme sorunlarının daha şiddetli, genel psikopatoloji oranının daha yüksek olduğu ve bu bireylerin daha dürtüsel ve dikkatsiz olduğu gösterilmiştir. Bulimik hastalar daha fazla riskli davranışlarda bulunurlar.

Bulimiya nervosa tanısına depresif belirtiler, anksiyete, madde kötüye kullanımı (özellikle iştah kapatıcı stimülanlar, kokain, metamfetamin, MDMA-Extacy..) eşlik edebilir. Diğer yeme bozukluklarına göre kendine zarar verici davranışlarla bulimia nervoza arasında daha kuvvetli ilişki olduğu gösterilmiştir ve ergen bulimia nervoza tanılı olguların intihar düşüncesi (%53), planları (%26) ve girişimlerinin (%35) sıklıkla olabildiği gösterilmiştir. Bulimia Nervoza’da intihar girişimleri ve intihar dışı kendine zarar verme davranışının sık görüldüğü sınırda-borderline kişilik bozukluğuna fazlaca rastlandığından bu şaşırtıcı bir sonuç değildir.

Bulimia nervoza tedavisinde esas amaç, beslenme düzeninin normalleşmesi ve uygunsuz yeme alışkanlıklarının ortadan kaldırılması olmalıdır (Diyetisyen desteği, beslenme ile ilgili eğitim, düzenli ve sağlıklı yeme planları oluşturma, aşırı yeme olsa da kusmanın engellenmesi). Tedavide bilişsel davranışçı terapi (BDT), farmakoterapi (fluoksetin, topiramat, DEHB varsa tedavisi-atomoksetin, liksdeksamfetamin, yüksek doz duloksetin, nöbet riski yoksa bupropion..) ve psikososyal müdahalelerin önemli bir yeri vardır. Aile odaklı terapi, ergen bulimia nervoza olgularında etkinliği gösterilen yöntemlerden biridir.

Erişkinlerde etkinliği gösterilmiş olan kişiler arası psikoterapi ve diyalektik davranışçı terapi  gibi yöntemlerin ergen bulimia nervoza olgularında etkinliğini değerlendiren çalışma sayısı kısıtlı olsa da diyalektik davranışçı terapi bulimia’da ileri derecede umut vaat etmektedir. Diyalektik davranışçı tedavi ile aile odaklı terapinin birleştirilmesi başarı şansını arttırabilir. Bulimia nervoza psikoterapisinde kabül ve kararlılık-adanmışlık terapisi (ACT) ile ilgili veriler artmaktadır.

Bulimia nervoza epizodik (tekrarlayıcı), akut (ani) ya da kronik (uzun seyirli) seyredebilir. Bulimia nervoza gidişat açısından ergenlerde erişkinlere kıyasla daha iyi sonuçlara sahiptir. Erken başlangıç, daha kısa hastalık süresi ve daha iyi ebeveyn-çocuk ilişkisi daha iyi prognozla ilişkilidir. Geçmiş öyküsünde anoreksia olan olguların 5 yıl içinde iyileşme oranlarının daha düşük olduğu bildirilmiştir.

Bir gözden geçirmede, bulimia nervoza olgularının yaklaşık %45’inde iyileşme, %23’ünde ise kronikleşmenin görüldüğü bildirilmiştir. Bir çalışmada bulimia nervoza’da 6-12 aylık tedavi sonrası %40 iyileşme görülse de, bozukluğun tekrarlama olasılığı yüksek bulunmuş, 5 yıllık izlemde tam iyileşme olmadan bulgularda gerileme %50 olguda gözlenmiştir.

TIKINIRCASINA YEME BOZUKLUĞU

Tıkınırcasına yeme bozukluğu, çocuk ve ergenlerde yaygın görülen bir bozukluktur. Genellikle ergenlik döneminde başlangıç gösterir. Kızlarda erkeklere göre daha fazla görülmekle birlikte erkeklerde en sık görülen yeme bozukluğudur. Tıkınırcasına yeme bozukluğu olan bireylerin 2/3’ü aşırı kiloludur.

Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu, bir tıkınırcasına yeme döneminde aşırı miktarda yiyeceğin (benzer koşullarda çoğu insanın tüketeceğinden daha çok) tüketimi ve yeme davranışı üzerinde kontrol kaybının hissedildiği, açlık yokluğunda yeme, yemeyi gizleme, olağandan çok daha hızlı yeme, rahatsızlık verecek düzeyde tokluk hissedene kadar yeme ve daha sonrasında kendinden tiksinme, suçluluk hissetme gibi özelliklerden en az üçünün olduğu ve tekrarlayan yeme nöbetlerinin yol açabileceği etkileri giderebilmek için bir takım yöntemlere başvurmayan bir yeme bozukluğudur. Çocuk ve ergenlerdeki tıkınırcasına yeme bozukluğu tanılanmasında, yeme üzerindeki kontrol kaybı, aşırı miktarda yiyecek tüketmeye göre daha önemli görünmektedir.

Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu’nun, bulimia nervoza’dan ayırt edici özelliği, tıkınırcasına yeme nöbetlerinin yol açabileceği etkileri giderebilmek için, hastanın kendini kusmaya zorlaması, ishale yol açan ya da idrar söktürücü ilaçlar kullanması, yeme alışkanlığını uzunca bir süre dizginlemesi yahut yorucu beden hareketleriyle metabolizmayı hızlandırması gibi tedbirlerin alınmamasıdır.

Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu, DSM-5’te benzer koşullarda, benzer sürede, çoğu kişinin yiyebileceğinden daha çok yiyeceği yeme ve yeme üzerinde kontrol kaybının hissedildiği tıkanırcasına yeme nöbetlerinin eşlik ettiği bir yeme bozukluğu olarak tanımlanmıştır. Ayrıca, tıkınırcasına yeme dönemlerine aşağıdakilerden üçü ya da çoğu eşlik etmelidir.

1) Normalden daha hızlı yeme

2) Rahatsızlık hissedene kadar yeme

3) Açlık hissetmeden aşırı yeme

4) Utandığından dolayı yalnız yeme

5) Aşırı yemeden dolayı kendinden tiksinme, çökkünlük yaşama ya da suçluluk duyma.

Aynı zamanda, tıkınırcasına yeme bozukluğu tanısı için tıkınırcasına yeme ile ilgili telafi edici davranışların olmaması ve bu durumdan rahatsızlık duyma olmalıdır. DSM-IV-TR’de tıkınırcasına yeme bozukluğu tanısı için yeme ataklarının 6 ay boyunca haftada en az iki kez olması gerekirken, DSM-5’te bu eşik 3 ay boyunca haftada en az bir kez olarak değiştirilmiştir.

Marcus ve Kalarchian, yeme sırasında kontrol kaybı özelliğini vurgulayan ve nesnel olarak büyük miktarda yiyeceği ortadan kaldırarak çocuklar için alternatif tıkınırcasına yeme bozukluğu tanı kriterleri önermiştir. Kriterler:

1) Tıkınırcasına yeme epizodları ile birlikte aşağıdakilerden ikisinin varlığı

1a) Açlık yokluğunda yiyecek arama (örneğin bir yemekten sonra)

1b) Yeme üzerinde kontrol kaybı hissi

2) Tıkınırcasına yeme epizodlarına aşağıdaki bir ya da daha fazlası eşlik etmesi

2a) Olumsuz duygu sırasında yiyecek arama (örneğin; can sıkıntısı, huzursuzluk, üzüntü)

2b) Ödül olarak yiyecek arama

2c) Yemeyi gizleme

3) Belirtilerin 3 aylık bir süre boyunca devam etmesi gerekmektedir.

4) Tıkınırcasına yemeye, bulimia nervoza’da olduğu gibi yineleyici telafi edici davranışlar eşlik etmemeli ve tıkanırcasına yeme, yalnızca bulimia ya da anoreksiyanın gidişi sırasında ortaya çıkmamalıdır.

Çocuk ve ergenlerde tıkınırcasına yeme bozukluğu, nesnel olarak büyük miktarda yiyecek yeme ve yeme sırasında kontrol kaybı hissetme ile karakterizedir. Bulimia Nervoza’ya benzer şekilde, tıkınırcasına yeme bozukluğu olan çocuk ve ergenler tam bir yemekten sonra yani açlık yokluğunda yiyecek ararlar. Bazıları olumsuz duyguları düzenlemek için ya da ödül olarak tıkınmayı kullanabilir, ayrıca yiyecekleri biriktirebilir veya gizleyebilirler.

Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu ile ilgili yapılan prevalans çalışmalarında, tıkınırcasına yeme bozukluğu’nun en sık 16-17 yaş arasında pik yaptığı ve kız ergenlerde erkek ergenlere göre yaklaşık iki kat fazla olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Ergenlerde tıkınırcasına yeme bozukluğu prevalansının DSM-5 tanı kriterlerine göre ise %1 ile %5 arasında değiştiği bildirilmiştir.

Tıkınırcasına yeme bozukluğu obezite (şişmanlık), tip 2 diabet (şeker hastalığı), kardiyoasküler hastalıklar (kalp ve damar hastalıkları), eklem sorunları, erken ölüm daha nadiren bazı kanserlere yol açabilir. Obezite şu anda git gide artan küresel çok ciddi bir halk sağlığı sorunudur. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre Dünya’da toplam 1.9 milyar insan fazla kilolu olabilir, bu bireylerin 650 milyondan fazlasında ise obezite görülür. Ayrıca Dünya’da 5 yaş altı obezitesi olan 41 milyon çocuk olduğu düşünülmektedir.

Ergen kızlarda yapılan 2 yıllık takip çalışmasında ise, diyetin, zayıf olma baskısının, yeme rahatsızlıklarının modellenmesinin, görünümün aşırı değerlemesinin, beden memnuniyetsizliğinin, depresif belirtilerin, duygusal yemenin, vücut kitlesinin, düşük özgüvenin ve sosyal desteğin %92 oranında tıkınırcasına yeme bozukluğu’nu öngördüğü bildirilmiştir.

7 yaşındayken açlık yokluğunda yemenin ve yeme sırasında kontrol kaybı hissi varlığının, beden kitle indeksinin, anksiyete ve depresyon düzeylerinin, diyet kısıtlamasının, duygusal kontrolsüzlüğün ve beden memnuniyetsizliğinin 15 yaşındaki tıkınırcasına yeme bozukluğu’nu ve tıkınırcasına yemeyi öngördüğü bildirilmiştir.

Benzer beden kitle indeksine sahip olan ergenlerin aksine, tıkınırcasına yeme bozukluğu olan ergenlere sıklıkla yüksek psikiyatrik komorbidite, özellikle duygudurum ve anksiyete bozuklukları eşlik etmektedir. 13 ve 18 yaş arasındaki 10.000'den fazla ergen ile yapılan geniş bir epidemiyolojik çalışmada ise, tıkınırcasına yeme bozukluğu olan bireylerin %45'inde duygudurum bozukluğu, %10’unda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, yaklaşık üçte birinde anksiyete bozukluğu ve dörtte birinde ise madde kötüye kullanımı olduğu bildirilmiştir.

Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu’nun ayırıcı tanısında Kleine-Levin Sendromu, Prader Willi Sendromu (zihinsel kısıtlılık eşlik ediyorsa) ve bulimia nervoza yer alır. En sık eş tanı durumu ise tabii ki obezitedir.

Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu tedavisinde bilişsel davranışçı terapi, psikofarmakolojik tedaviler, kabül kararlılık ve adanmışlık terapisi (ACT), aile temelli yaklaşımlar ve özellikle de diyalektik davranışçı terapi ön plana çıkmaktadır. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tanıya eşlik ediyorsa mutlaka tedavi edilmelidir.

Tıkınırcasına yeme bozukluğunun diğer yeme bozukluklarına dönüşüm riski daha azdır ve anoreksia/bulimia’ya göre gidişatı daha iyi seyirli olabilir.

Çocuk ve Ergenlerdeki Yeme Bozukluklarında Bilişsel Faktörler

Bilişsel modele göre yeme bozukluklarının ortaya çıkışında iki temel faktör vardır, bunların ilki kontrol ihtiyacı, ikincisi ise vücut şekli ve ağırlığına aşırı önem verilmesidir.

Bu faktörler çocuğun önceki yaşam deneyimleri (ihmal, istismar, ebeveyn çatışması vb.) sonucunda oluşan “değersizim”, “sevilesi bir insan değilim” veya “çekici değilim” olumsuz inançları ile bağlantılıdır.

Olumsuz erken yaşam deneyimleri sonucunda oluşan olumsuz inançlar çocukta “Zayıf/ hafif/ vücut ağırlığı ve şeklini tam kontrol edebiliyor değilsem, değersiz/ sevilesi olmayan/ çekici olmayan/ hiçbir zaman mutlu olmayacak bir insanım.” şeklinde varsayımların gelişmesine neden olur.

Bu varsayımlar, ergenlik dönemindeki çeşitli stresörlerle (vücut değişiklikleri, karmaşık akran ilişkileri, dışlanma, zorbalığa uğrama vb.) aktive olur ve “çok çirkinim” gibi olumsuz otomatik düşünceler üretmeye başlar. Bu olumsuz otomatik düşünceler ise aşırı diyet yapma davranışlarına neden olur.

Aşırı diyet yapma davranışı süreç ilerledikçe çeşitli şekillerde yeme bozukluğu için sürdürücü bir faktör haline gelir. Kısıtlı bir diyeti sürdürebilmenin verdiği başarı hissi, kilosunu kontrol edebildiği hissinin verdiği memnuniyet, sık sık tartılma gibi davranışlarla vücut şeklinde algılanan eksikliklerin doğrulanması, ailenin kilo kaybı nedeniyle çocuğa ilgi göstermesi, azalmış enerji ve kısıtlı yaşamın günlük hayatın sorunlarından uzaklaşmasını sağlaması gibi yollarla aşırı diyet davranışları problemin sürmesine neden olur.

Benzer bir örüntü tıkınırcasına yeme ve kusma davranışlarında da görülür. Kısıtlı diyetin ortaya çıkardığı açlık ve belli stresörlerin yarattığı kaygı, mutsuzluk ya da öfke tıkınırcasına yemeyi tetikler. Tıkınırcasına yeme, kısa süreli bir rahatlama sağlar ancak bunu tıkınırcasına yemenin anlamı ve vücut üzerine etkisi konusundaki olumsuz bilişler takip eder. Bu bilişlerin verdiği huzursuzluk, kusma, diüretik kullanma veya aşırı egzersiz gibi telafi davranışlarına yol açar. Kusma başlangıçta rahatlatır ancak zamanla onun olumsuz etkileri ile ilgili suçluluk ve korku ortaya çıkar. Bu korku da artmış kısıtlı diyet ve acıkma sonrası kontrol kaybı ile aynı döngünün tekrarına neden olur.

Bulimialı hastaların çoğu mutsuzdur ve ağır derecede anksiyeteleri vardır. Açlık, aşırı yeme için ilk uyarandır. Ortaya çıkma sıklığı değişken olan nöbetlere anksiyete, can sıkıntısı ya da yalnızlık hissi öncülük edebilmektedir.

Çoğu bulimik hasta aynı zamanda isteksiz, cesaretsiz ve depresiftir. Bu duygular, hastaların kendileri ile ilgili tatminsizliği, mükemmel bir vücuda sahip olamama, tıkanırcasına yeme ve çıkartmadan iğrenme, anlamlı bir ilişkiye sahip olamama , hedefsizlik, davranış biçimlerini değiştirememe gibi etmenlerle ilişkili görülmektedir. Duygusal labilite (oynaklık), onaylanmaya yüksek düzeyde ihtiyaç duyma, dürtüsellik ve kompulsiflik (takıntılı olma) bu hastaların diğer özelliklerindendir.

YEME BOZUKLUKLARINDA MEDYANIN / SOSYAL MEDYANIN ETKİSİ

Medya, ince bir beden ideali yaratarak, bireylerin mevcut fiziksel görüntülerinden memnuniyetsizlik duymasına yol açmaktadır. Bireylerin bilinçsiz olarak tüketim davranışlarını, objeleştirilmiş beden kavramı ile beden algılarını ve mevcut ideal güzellik algılarını değiştirmektedir.

Sosyal medya da dahil olmak üzere çevrimiçi medya biçimleri, yeme ile ilişkilendirilen özelliklere sahiptir. Metinden çok görsel içeriğe sahip olması, kullanıcının çevrimiçi etkinliklerine göre uyarlanmış içerikte reklamların yayınlanması, medya etkileri ve akran geri bildirimlerini birleştiren etkileşimli ortam sağlaması, marjinal çıkarları olan bireyleri bir araya getirme ve yeme bozukluğu belirtileri gibi davranışları normalleştirme kapasitesi, denetim eksikliği, diyet, güzellik ve fitness endüstrileri gibi ticari çıkarların varlığı çevrimiçi medyanın en önemli özellikleridir.

İnternet içeriğinin denetlenme kapasitesinin kısıtlı olması ve ticari amaçla kullanılması; kilo kaybı ürünleri ve uygulamaların çoğalmasına yol açmıştır. Bu ürün ve uygulamaların çoğunun kullanımı çalışmalarla desteklenmemektedir. Yeme bozukluğu riski olan bireyler için, bu tür ürünler veya mobil uygulamalar, yeme bozukluğu davranışlarını hızlandırabilir veya kalori sayımı gibi davranışları teşvik edebilir.

Ergenlik dönemindeki gençler medya faktörünün etkisiyle küçük yaşlardan beri güzel olmak, aşırı zayıf olmak, minik bir buruna sahip olmak, uzun boylu olmak gibi fiziksel özelliklerin dayatılmasına maruz kalmakta ve oluşturulan bu ideal beden ölçülerini benimsemektedirler. Ayrıca, reklamlarda önerilen beden ölçüleri ve ünlü kişilerin görünüşleri ideal beden algısının pekiştirilmesine yol açmaktadır.

Ergen kızlarda görünümle ilişkili internet ve sosyal medya formlarını kullananlar, görüntülerini sosyal medya için düzenlemeye daha fazla zaman harcayanlar, selfie çekme ve çevrimiçi benlik oluşturma ile ilgili meşguliyeti olanlar en yüksek yeme bozukluğu geliştirme riskine sahiptirler.

Akranlardan sosyal medyada alınan geri bildirimler de önemli bir rol oynayabilir. Örneğin, çevrimiçi profillerinde olumsuz geri bildirim alan lisans öğrencileri, daha yüksek düzeyde yeme bozukluğu bildirmişlerdir.

KLEINE-LEVIN SENDROMU

Kleine-Levin Sendromu aşırı nadir görülse de ataklar sırasında aşırı yeme de görülebildiğinden, bu yazıda bu sendroma da yer verilmiştir. Bulgular epizodik yani tekrarlayıp, gerileyici olmaları ile karakterizedir. Ataklar iki gün ile haftalar arasında değişir ve arada normal dönemler vardır gene de atak haricinde bazı olgularda bilişsel-zihinsel-akademik bozulmalar görülebilir.

Bozukluk %85 ergenlik döneminde ortanca olarak 15 yaş civarında başlar (görülse de 12 yaş öncesi ve 20 yaş sonrası başlangıç çok nadirdir). Erkeklerde, kadınlara göre iki kat daha sık görülür o yüzden nöropsikiyatrik ve nörogelişimsel sorunlarla ilişkili olma ihtimali biraz daha yüksektir. %5 olguda ailesellik görülür.

Ataklar sırasında aşırı yeme kişinin kendi davranışlarını kontrol edememesi ile ilişkilidir (davranışsal olarak kendini kontrol edememe / davranışsal disinhibisyon).

 Aşırı yeme haricinde kabalık, terbiyesizleşme, irritabilite, öfke, sinirlilik ve cinsel ilgide artış (hiperseksüelite) davranışsal olarak kendini kontrol edemenin diğer tezahürleridir.

Megafaji yani aşırı yeme sırasında bazen 5 kg kadar gıda tüketilebilir, kaba bir şekilde yemek yeme görülebilir, tatlı ve tuzlu yiyeceklere daha fazla yönelim olabilir.

Gene bazı olgularda takıntılar-kompülsiyonlar örneğin aynı filmleri tekrar tekrar izleme, bazı el hareketleri, sürekli bazı yüzeylere dokunma ihtiyacı olabilir.

Hastalarda atak sırasındaki en belirgin bulgulardan biri aşırı uyumadır (hipersomnolans). Ergen ya da genç günlerce günde 18 saat kadar uyuyabilir. Atak ilerledikçe uyku süresi azalır. Atak sonunda bir çok hastada 24 saatlik hiç uyunmayan bir gün olabilir.

Gene atak sırasında “derealizayon”a sık olarak rastlanır yani hastalarda çevrenin algılanmasında farklılıklar meydana gelebilir. Kişi rüyada gibi olabilir, etrafı gerçek dışı algılayabilir, beden ve zihinden ayrılma, beden ve zihnin ayrılması, bulanık görme, diğer 5 duyuya bağlı farklı algılar, sıcaklık ve acıyı algılamada değişiklikler görülebilir. Bu bulgular bazen  o kadar rahatsız edici olabilir ki, çocuk “ben öldüm mü yoksa yaşıyor muyum?” benzeri sorular sorabilir.

Atak boyunca (bazen ataklar arasında da) bilişsel-zihinsel-akademik becerilerde bozulmalar görülebilir. Çocuk atak sırasında daha kısa, çocuksu, yavaş konuşabilir. Temel okuma ve matematik becerileri korunsa da bu alanlarda da bir yavaşlama olabilir. Nadiren nerede, kimlerle olduğunu unutma (disoryantasyon), amnezi (unutkanlık) görülebilir.

Atak sırasında kaygı, yalnız kalmaktan, terk edilmekten korkma, ya da kendini diğer insanlardan soyutlama görülebilir. Hallüsinasyon-sanrı-paranoya benzeri psikotik semptomlar (gerçeği değerlendirme zorlukları), mani benzeri belirtiler ve agresif bulgular (1/3 hastada) atak sırasında gözlenebilir. Bazı hastalarda kendine zarar verme isteği, intihar düşünceleri olabilir.

Atak döneminde alınganlık, referans algıları (bozukluklarının diğer insanlar tarafından görülebildiği, sezilebildiğine inanma, diğer insanların onlara değişik, farklı, garip ve nazik olmayan bir şekilde baktığını düşünme) görülebilir.

Ayrıca ışıktan rahatsız olma (fotofobi), ağrılı hiperakuzi (sesi fazla duyma, sesten rahatsız olma), baş ağrısı, bulantı, ayağa kalktığında gözlerde kararma, tansiyon düşmesi (ortostatik hipotansiyon) ile prezente olabilir.

Genellikle hastalık başlangıcında daha sık ataklara rastlanır, zaman geçtikçe atak sıklıklarının azalması beklenir ve genellikle kendiliğinden geriler. Ataklar minimum 2 gün ortalama olarak 10 gün sürer. Ataklar arası normal dönemler çoğu olguda 3.5-4 ay kadar sürebilir. Erkeklerde hastalık daha uzun sürer. Gene cinsel ilgide artışı daha belirgin olan olgularda ve 20 yaş sonrası başlayan olgularda hastalık daha uzun seyirli olabilir. Hastalık 4-14 yıl arasında sürebilir.

Bazen enfeksiyonlar atakları tetikleyebilir (postinfeksiyöz otoimmün süreçler, immün sistem anomalileri?) ayrıca Kleine-Levin Sendromunun eşik altı atipik formlarına da nadir rastlanılmaz.

Ayrıca tanıda özellikle migren, epilepsi, otoimmün ensefalitler, limbik ensefalit, unipolar depresyon (atipik form), bipolar afektif bozukluk-depresif epizod, narkolepsi, beyin tümörleri (özellikle 3. ventrikül tümörleri), yapay bozukluk, multipl skleroz, Lyme hastalığı yer alır. Bundan dolayı nörolojik değerlendirme istenmelidir.

Atak sırasındaki psikiyatrik ve tıbbi bulgulara yönelik bazı tedaviler yapılsa da mümkün mertebe ilaç kullanımından kaçınılmalıdır. Psikotik bulgular varsa risperidon, aşırı anksiyete varsa kaygı giderici ilaçlar kısa süreli kullanılabilir. Atak sırasında amantadin ve kortikostereoidler denenebilir.

Koruyucu (atak önleyici) tedavide lityum öne çıksa da, yan etkileri nedeni ile kar-zarar-yarar oranına göre kullanım değerlendirilmelidir. Valproat, lamotrijin, karbamazepin ile ileri çalışmalara ihiyaç vardır.

KAYNAKLAR

1-) Özkurt GF, Gerçek C. Ergenlerde bulimiya nervoza ve tıkınırcasına yeme bozukluğu. Çöpür M, editör. Çocuk ve Ergenlerde Yeme Bozuklukları. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2020. p.33-9

2-) Nalbant K, Erden S. Çocuk ve ergenlerde yeme bozuklukları etiyopatogenez: Kuramsal açıklamalar. Çöpür M, editör. Çocuk ve Ergenlerde Yeme Bozuklukları. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2020. p.13-7.

3-) Alpaslan AH. Çocuk ve ergenlerde yeme bozuklukları ve komorbidite. Çöpür M, editör. Çocuk ve Ergenlerde Yeme Bozuklukları. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2020. p.54-8.

4-) Durcan G, Bahalı MK. Yeme bozukluğu olan ergenlerde medya kullanımı. Çöpür M, editör. Çocuk ve Ergenlerde Yeme Bozuklukları. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2020. p.59-63

5-) Örengül AC. Çocuk ve ergenlerde yeme bozukluklarında bilişsel davranışçı tedavi. Çöpür M, editör. Çocuk ve Ergenlerde Yeme Bozuklukları. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2020. p.74-8.

6-)Tarımtay Altun F, Gümüştaş F. Ergenlerde yeme bozuklukları tedavisinde psikososyal yaklaşımlar. Çöpür M, editör. Çocuk ve Ergenlerde Yeme Bozuklukları. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2020. p.67-73.

7-) Yamamiya Y, Stice E. Risk factors that predict future onset of anorexia nervosa, bulimia nervosa, binge eating disorder, and purging disorder in adolescent girls. Behavior Therapy  (2024);55:712-723

8-) Gadoth N, Oksenberg A. Kleine-Levin Syndrome; An update and mini review. Brain & Development (2018)

9-) Stice E, Gau JM, Rohde P, Shaw H. Risk factors that predict future onset of each DSM-5 eating disorder: Predictive specifity in high-risk adolescent females. J Abnorm Psychol 2017; 126(1):38-51.

10-) Robatto AP, Cunha CM, Moreira LAC. Diagnosis and treatment of eating disorders in children and adolescents. Jornal de Pediatria 2024;100(S1):588-596.

11-) Mairs R, Nicholls D. Assessment and treatment of eating disorders in children and adolescents. Arch Dis Child 2016;101:1168-75.