ÇOCUK VE ERGENLERDE YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU, AŞIRI ENDİŞE VE BİLİŞSEL ÇARPITMALAR

Giriş

Yaygın anksiyete bozukluğu (YAB) tahminen çocuk ve ergenlerin %6 ila %10’unu etkileyen en sık görülen psikiyatrik bozukluklardan biridir. Bazı olgularda kendiliğinden gerileyebilse de YAB bu yaş grubunda ciddi olarak sosyal, akademik ve duygusal bozulmaya ve ciddi strese yol açabilir.

Yaşamın erken dönemlerinde görülen anksiyete bozuklukları ergenlik ve erişkinlikte panik bozukluk, davranım bozukluğu, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, depresyon, alkol ve madde kullanım bozuklukları ayrıca suisidalite (intihara yatkınlık) geliştirme riskini arttırır. Ayrıca çocuk ve ergenlikte tedavi edilmeyen YAB insanlar arası ilişkilerde zorluk, uzun vadede daha kötü prognoz-gidişat ayrıca genel tıbbi sağlık durumunda bozulma ile ilişkili olabilir. Çocuk ve ergenlerde YAB okul devamsızlığı ve daha düşük akademik performansa bu da ileride mesleki ve sosyoekonomik açıdan daha dezavantajlı duruma geçmeye yol açabilir, bu durum bozukluğu besleyen bir kısır döngü yaratabileceği gibi YAB’nin nesiller arası aktarımında genetik harici etmenlerden biri olabilir çünkü düşük sosyoekonomik durum ve anne eğitiminin düşük olması çocuk-ergenlerde YAB gelişimi ile ilişkilendirilmiştir.

Çocuk ve Ergenlerde Yaygın Anksiyete Bozukluğu Nörobiyolojisi

Kaygı-anksiyete tehlikeli bir uyaran karşısında insanın hayatta kalmak için beyninin aktive ettiği “savaş veya kaç” tepkisinin sonucu ortaya çıkan bir duygudur. Kaygı algılanan tehdide karşı koyma veya ondan kaçmada etkili olabilecek bedensel (çarpıntı, solunum hızında artış-nefes darlığı ile karışabilir, terleme, titreme, kas gerginliği, bağırsak hareketlerinde artış…) ve psişik bazı belirtileri tetikler. YAB olan bireylerin “amygdala” ve “prefrontal korteks” arasındaki bağlantılarındaki bozukluk, kaygının yeterince bastırılamaması, gelecekteki olabilecek tehditleri aşırı öngörme (olasılıkları abartma, felaketleştirme) ve dikkatin kaygı yaratan durumdan başka yöne kaydırılamaması ya da dikkatin tehdide fazlaca odaklanmasına yol açar (dikkat yanlılığı, dikkatin kontrolünde zorluk, yürütücü işlev bozuklukları, bilişsel yanlılık veya çarpıtmalarla ilişkili).

Beyinde baskılayıcı GABA başta olmak üzere serotonin, opioid peptidler (endorfin-enkefalin/spor-yürüyüş yapıldığında da salgılanır), oksitosin ve noradrenalin, kısmen de dopamin gibi nörokimyasalların regülasyonundaki-dengesindeki bozukluklar YAB ve aşırı kaygıya yol açabilir.

Çocuk ve Ergenlerde Klinik Görünüm ve Tanı

Çocuk ve ergenlerdeki anksiyete-kaygı bozuklukları aşırı endişe ve çoğu zaman mantıklı gelmese de akla gelen kontrol edilemeyen ısrarcı olumsuz düşüncelerle karakterizedir. Genellikle baş ağrısı ve karın ağrısı gibi somatik-tıbbi bulgular çocuklarda kaygıya eşlik eder.

12 yaş ve altındaki çocuklarda YAB ve kaygı; ağlama, irritabilite (aşırı öfke-bazen saldırganlığa yakın), öfke, sinirlilik, yapışma gibi belirtiler görülmesi nedeni ile karşıt olma ve itaatsizlikle karışabilir. Bu davranış çocuğun karşıt olma davranışı gibi görünse de aslında bu davranış o kadar küçük yaş grubundaki bir çocuğun sınırlı davranış repertuarı içinde stresi ve aşırı endişeyi tetikleyen uyarandan kaçınmak için sarfettiği bir efordur.

Çocuk ve ergenlerdeki YAB genel olarak okul, sosyal etkileşimler, ilişkiler, aile, sağlık, kendisi ve sevdiklerinin güvenliği ve doğal afetlerle ilgili olan kronik-uzun süreli ve aşırı endişe ile karakterizedir. Bir başka deyişle YAB tanısı olan çocuk ve ergenler spesifik-özgül bir obje veya durumla değil çok yaygın bir alanda-ranjda aşırı endişe duyarlar.

Amerikan Psikiyatri Birliği, DSM-5, YAB tanı kriterlerinde tanımlandığı gibi bu çocuk ve ergenler sıklıkla sürekli onay-onam olma ihtiyacı içinde olan mükemmeliyetçi yanları olan bireylerdir.

Amerikan Psikiyatri Birliği, DSM-5 tanı kriterlerine göre YAB, madde-ilaç kullanımı (stimülanlar, astım ilaçları..) ya da tıbbi bir duruma (hipertiroidi, üst adrenal bez tümörü..) bağlı olmayan en az 6 aydır süren günlerin çoğunda ortaya çıkan klinik olarak önemli derecede işlevsellik kaybı ve strese yol açan aşırı anksiyete ve endişe ile karakterizedir. Klinisyen burada çocuklarda önemli strese yol açmayan gelişimsel korkular ile ilgili ayırıcı tanı yapabilmelidir, gelişimsel korkulardan farklı olarak YAB’de işlevsellik kaybı, kaygı ve endişenin kontrol edilememesi ve aşırı strese yol açması durumu vardır. DSM-5’e göre YAB tanısı konulabilmesi için bu bulgulara ek olarak çocuklarda huzursuzluk, yorgunluk, konsantrasyon güçlüğü, uyku bozukluğu, kas gerginliği ve irritabilite (aşırı öfke-bazen saldırganlığa yakın) semptomlarından en az bir tanesi daha bulunmalıdır.

Çocuklar için aşırı kaygıyı tanımak ve tanımlamak, korkuları ve bazı kaygıları normal gelişimin bir parçası olarak gördükleri için biraz zor olabilir. Özellikle küçük yaşlardaki çocuklara bilişsel, duygusal bulgular ve kaçınma davranışlarını tam olarak tanımlayamayabilecekleri için YAB tanısı koymak zor olabilir. O yüzden 12 yaş altı çocuklarda onlardan alınan öykü yanında, kendilerinin dolduracakları ölçekler, aileden ayrıntılı öykü alma, okul ve öğretmenlerden bilgi almak, aile ve okuldan bazı formların-ölçek ve anketlerin doldurulmasının istenmesi YAB tanısının konulmasını kolaylaştırabilir. Buralardan elde edilen bilgiler arasında YAB tanısı lehine fiziksel-tıbbi bulgular, bozulmuş uyku paterni (korku, anne-baba odasına gece sık gitme), yeme alışkanlıklarında değişiklikler, dışarıda yapılan aktiviteler veya insanlar arası ilişkilerden kaçınma, aşırı onay-onam alma ihtiyacı, dikkat bozuklukları ve akademik performansta bozulma, öfke patlamaları yer alabilir. Ergenlerde bilgiler çoğunlukla hastanın kendisinden alınır.

Çocuk ve ergenlerde YAB, bir veya daha fazla somatik-bedensel belirti ile giden, yaşamdaki pek çok konu ile ilgili olabilen inatçı ve yoğun endişe hissi ile karakterizedir. Klinik bulgular arasında endişeleri kontrol altına almakta zorlanma (kontrol altına almaya çalıştıkça durumun daha da kötüleşmesi, kontrol edilemez olduğundan kaynaklanan kaygı), huzursuzluk, gerginlik, diken üstünde olma, sürekli tetikte olma hissi, tekinsizlik hissetme, kolay yorulma, kas gerginliği, çeneyi sıkma, odaklanmakta güçlük çekme, zihnin boşalması, irritabilite, baş ağrısı, kas ağrıları, uyku sorunları yer alabilir.

YAB olan çocuklarda, yaşamın her alanı ile ilgili aşırı ve yoğun endişe hissi bulunabilir. Bu alanlar, çocuğun kendisi, ailesi ya da diğer insanların sağlık durumları, başarısı, kişisel performansı, akademik becerileri, ülke ya da Dünya sorunları gibi pek çok konuda olabilir.

YAB tanılı çocuklarda kaygıların içeriği yaşla değişebilir. Altı yaşından küçük çocuklarda aile üyelerinden ayrılma veya eve hırsız gibi yabancı birinin girmesi, daha büyük çocuklarda akademik performans, ölüm, fiziksel görünüm, sosyal toplumsal olaylarla ilgili kaygılar ön planda yer alabilir.

YAB olan çocuklar, kendilerine karşı “ya hep, ya hiç” şeklinde aşırı eleştirel ve mükemmeliyetçi yaklaşabilirler. Bu düşünceleri nedeni ile mükemmel performans gösteremeyeceklerini düşündükleri durumlarda ve öğretmen, ebeveyn ve diğer kişilerden aşırı güven aradıklarında, sıklıkla aktivitelerden kaçınma davranışı gösterebilirler, bu da ertelemeciliğe yol açabilir (en iyisini yapamayacaksam hiç yapmayayım ya da yapmazsam başarısız da olmam).

YAB’yi açıklamaya çalışan bilişsel modellerin çoğu, bozukluğun etyolojisinde felaketleştirme düşüncesini ve endişeyi kontrol etmenin rolünü (kontrol etmek mümkün olmadığı için kaygı ve depresif duygu durum daha da artar) vurgulamıştır.

Bazı araştırmacılar iki tür endişeden bahseder;

1. Kişi her an tetikte olmalıdır ve kaygılı hissetmelidir. Yoksa her an kötü bir şey olabilir (Endişe ile ilgili olumlu inanış-Tip 1 Endişe)
2. Kaygı hissetmek çok kötüdür. “Bu kötü bir şeylerin habercisi olabilir”. “Kaygımla baş edemem”-Kaygılanmaktan kaygılanma (Endişe ile ilgili olumsuz inanış-Tip 2 Endişe)

Bu iki kaygı türü de YAB ile ilişkili olabilir.

Kişi felaketleştirme temalarıyla birlikte “ya eğer olursa” soruları sormaya başlar. Bu tarz aşırı kötümser ve felaketleştirici yaklaşım ise anksiyeteyi ve anksiyete ile ilişkili bilişsel ve bedensel belirtileri daha da arttırır. Gene “belirsizliğe tahammülsüzlük” YAB gelişiminde önemli olabilir.  Ergenlerde tehdit ile ilgili uyaranlara karşı artmış dikkat (dikkati başka alana kaydıramama, dikkatin kontrolünde sorun, dikkatin tehdide odaklanması), abartılmış kişisel riskler gibi anksiyöz (kaygılı ve kaygıya yatkın, kaygı üretmeye yatkın) duygu ve belirtileri etkinleştirebilen birçok bilişsel yanlılık YAB gelişimine katkıda bulunabilir.

YAB, kişilerin birçok olaya ya da etkinliğe ilişkin aşırı sıkıntı, kaygı ve endişe yaşadığı, kişinin kaygısını kontrol etmekte zorlandığı ve yaşanan kaygı ve endişe nedeniyle kişinin işlevselliğinin önemli derecede etkilendiği bir anksiyete bozukluğudur.  YAB’de klinik belirtiler çoğunlukla erken çocukluk döneminde başlar ve ergenlik döneminin ortalarında pik yapar.

YAB’nin temel klinik görünümünü oluşturan belirti, çocuk ve ergenlerin en az 6 altı ay süreyle okul, sosyal işlevler gibi birçok alan ve olayla ilgili yaşadıkları endişedir. Bu çocuk ve ergenler gelecekleri, sağlıkları, güvenlikleri ve performansları ile ilişkili devamlı, kalıcı ve kontrol edilmesi güç bir kaygı yaşarlar. Bu kaygılara, huzursuzluk, yorgunluk, kas gerginliği, uyku bozuklukları, mide ve baş ağrıları gibi somatik-tıbbi belirtiler; dikkati toplamada güçlük gibi bilişsel belirtiler; performansın mükemmel olacağına inanılmayan aktivitelerden, kuralsız/toplumca onaylanmayan davranışlardan kaçınma (ertelemecilik ve deneyimsel kaçınma ortaya çıkar, çocuk yeni deneyimlere kapalı hale gelir, kaygısı ve kendine güvensizliği daha da artar) gibi davranışsal belirtiler eşlik etmektedir.  

YAB olan çocuk ve ergenler sıklıkla mükemmeliyetçidir. Küçük bir hatayı tam bir başarısızlık olarak yorumlama eğilimleri vardır. Kendini aşırı derecede eleştirme bu çocuk ve ergenlerde sık izlenir (kendine karşı öz-şefkat eksikliği, kendine yönelik negatif çifte standart koyma). Bunlara ek olarak onaylanmaya sık ve fazla ihtiyaç duyarlar. Doğru ve iyi yaptıkları onaylanmadığı sürece işlerinde ilerleme gösteremeyebilirler. YAB tanısı konulan çocuklar “aşırı olgun” ya da küçük erişkinler olarak tanımlanmış ve kurallara uyma, randevuları kaçırmama konusunda yaşadıkları anksiyete ve içinde bulunulan durumların olası tehlikeleriyle ilgili yaşadıkları endişenin, bu çocuklara olgun görünümü verdiği öne sürülmüştür

Aşırı koruyucu ve kontrol edici ebeveyn tutumları, az özerklik-otonomi sergileyen ebeveyn tutumları, çocuk sorunu çözerken ebeveynin çocuğa hemen müdahale etmesi, ebeveynin çocuğun sorun-problem çözme becerisine, kaygı ile baş etme düzeyine güvenmemesi, bu becerilerini küçümsemesi, ebeveynlerin çocuklarını daha kaçıngan baş etme mekanizmalarını kullanmaları için yönlendirmeleri, çocuğa yeterli otonomi-bağımsızlık vermeme, ebeveynin çocuktan ayrılma ile ilgili kendi kaygılarının olması; çocuk ve ergenlerde yeniliklerden korkma, keşfetme isteğinde azalma, yüksek zarardan kaçınma, düşük yenilik arayışı, YAB ve anksiyete gelişimine yol açabilir.

Uzunlamasına çalışmalar resiprokal-karşılıklı, iki yönlü, birbirini besleyici, kısır döngü yaratıcı bir durumdan söz etmektedir; aile davranışları çocuğun anksiyetesini, çocuğun anksiyete belirtileri de aile davranışlarını etkiler. Ebeveyn davranışlarını hedef alan müdahaleler YAB, obsesif-kompülsif bozukluk (OKB), ayrılma kaygısı bozukluğu ve birçok diğer anksiyete bozukluğunun tedavisinde etkili olabilir.

Çocuk ve Ergenlerdeki Yaygın Anksiyete Bozukluğu İçin Risk Faktörleri

• Cinsiyet ve Puberte: Puberte yani ergenlik öncesi YAB kız ve erkek çocuklarında birbirine yakın sıklıkta görülürken, depresyon ve diğer kaygı bozukluklarında olduğu gibi erginlik-puberte ve ergenliğe geçişle birlikte kız ergenlerde daha sık görülmeye başlanır (kız ergenlerde, erkeklere göre 2 ya da 3 kat daha artmış risk).
• Genetik: YAB olan çocuk ve ergenlerin ebeveynlerinde daha sık YAB, diğer anksiyete bozuklukları, depresyona rastlanır. Özellikle mizaç, huy, karakter, kişilik gelişimi, bilişsel yatkınlıklarla (bilişsel çarpıtmalar, bellek ve dikkat yanlılıkları ve dikkatin kontrolü gibi) ilişkili genler bu geçişten sorumlu olabilirler.
• Kişilik özellikleri: Küçük yaşlardan itibaren anlaşılabilen, özellikle sosyal durumlar olmak üzere tehdit edici durumlarda uyarana abartılı fizyolojik yanıt ve aşırı kaygı-çekinme-geriye çekilme ile karakterize “davranışsal inhibisyon” mizaç özelliği sadece sosyal anksiyete bozukluğu değil diğer anksiyete bozuklukları ve YAB gelişimi ile ilişkilidir. Ayrıca nörotizm (duygu durumda dalgalanma, irritabilite, anksiyete, kendinden şüphe etme, depresif ve diğer olumsuz duygularla baş edememe), utangaçlık, çekingenlik, duygusallık-emosyonelite gibi kişilik özellikleri YAB ve diğer kaygı bozukluklarının gelişimini kolaylaştırır.
• Aile içi dinamikler: Ebeveynleriyle ambivalan-kararsız ve güvensiz bağlanmaya sahip çocuklarda genel olarak anksiyete daha yüksektir ve bu durum aşırı eleştirel, aşırı kontrolcü, reddedici ebeveyn tutumları, yüksek düzey ebeveynlik stresi ile ilişkili olabilir yani bu durumlar genel olarak çocuk-ergenlerde aşırı kaygı ve YAB gelişimi ile ilişkili olabilir. Ailenin özellikle ebeveynlerin anksiyeteden kaçınan ve onu yok saymaya çalışan kişilik özellikleri, ebeveynlerin de kaygıya uyum sağlama veya onunla baş etme mekanizmalarındaki yetersizlikler çocuklarında YAB riskini arttırabilir. Aşırı koruyucu-kollayıcı, mükemmeliyetçi, aşırı girici, keşfe izin vermeyen yani ayrılma-bireyselleşme ve otonomiye ket vuran ebeveyn tutumları, aile içi çatışmalar, marital sorunlar (evlilikteki sorunlar), ev içi şiddet, boşanma, ebeveynlerde anksiyete-depresyon dahil diğer psikiyatrik bozukluk varlığı; çocuk-ergenlerde daha yüksek anksiyete düzeyleri ve daha sık YAB gelişimi ile ilişkilidir.
• Çevresel Faktörler: Düşük sosyoekonomik düzey ve düşük anne eğitim düzeyi çocuk-ergenlerde YAB tanısı ile ilişkilendirilmiştir.
• Ebeveyn Psikopatolojisi: Ebeveynlerdeki anksiyete bozuklukları aile içi işlevselliği, bakım veren yükü ve gerginliğini arttırır; çocuklarda YAB ve diğer anksiyete bozukluklarına sebebiyet verdiği gibi tedavi yanıtlarını da olumsuz olarak etkiler. Çocukların kendi anksiyetelerini yenmeleri için gerekli davranışsal ödevler ve sorumluluklar konusunda destek veremeyen anksiyöz ebeveynler, çocuklarında daha tedaviye dirençli YAB, daha fazla kaçınma davranışı ve okul reddine yol açabilirler. Çocuk ve ebeveynlerdeki anksiyete bulguları arasında iki yönlü bir korelasyon vardır. Anksiyete bozukluğu olan ebeveynler çocuklarının ayrılma-bireyselleşmelerini bozabilir, aşırı koruma-kollama davranışı ve patolojik sorumluluk hissi taşıyabilirler, çocuklarına anksiyeteyi bulaştırabilirler ve bu konuda kötü rol model olabilirler, çocukları konusunda yüksek beklenti ve standartlar taşıyabilirler, mükemmeliyetçi ve aşırı eleştirel olabilirler, aile dışı bireyler ve özellikle öğretmenlerle daha fazla sorun yaşayabilirler. Anne-babalardaki anksiyete aşırı koruma-kollamaya yol açar ve çocuğun bağımsızlığını engellerse çocuklarda YAB, diğer anksiyete bozuklukları, sosyal ilişki sorunları ve çekingenlik, davranış ve sınır sorunları, borderline-sınırda kişilik özellikleri, aşırı inatlaşma ve obsesif-kompülsif bulgular gelişebilir. Ayrıca aşırı anksiyete anne-babaların çocuklarına daha intruzif-girici-müdahaleci ve daha az sıcak emosyonel yanıtlar vermelerine yol açabilir. Tüm bunlar çocuklarda psikiyatrik bozukluk gelişme olasılığını arttırır. Anksiyöz ebeveynler çocuklarını sürekli kontrol altında tutmaya çalışırlar, çocuğun nasıl davranacağı ve hissedeceğine müdahale ederler, çocuklarının “kendileri”, “başkaları”, “gelecek” ve “dünya” ile ilgili olumsuz düşünceler geliştirmelerine ve olayları katastrofize (felaketleştirici) edici şekilde algılamalarına yol açarlar. Bu çocuklar dünyayı daha tehlikeli bir yer gibi algılarlar ve dünyaya ilişkin güvenlik algıları ciddi bir travma yaşamamış olsalar da bozuktur. Ebeveynlerde anksiyete bozukluklarına çocuğu reddedici davranışlar da eklenebilir ki bu çocuğun sadece YAB geliştirmesine değil ayrıca ruhsal ve kimlik gelişimine de zarar verir. Gene anksiyöz ebeveynler kendi sorun ve problem çözme becerilerine güvenmedikleri için, kendi ebeveynlik becerilerini de yetersiz bulabilirler, bu duruma ebeveynlerde aşırı sorumluluk ve kendini suçlama hissi de eşlik edebilir. Bu ebeveynlerin stresle baş etme becerileri düşüktür ve bu konuda çocuklarına iyi model olamazlar. Anksiyöz ebeveynler bazen çocuklarına aşırı öfke ile yanıt verirler, ardından pişman olurlar yani durumlar karşısında verdikleri tepkiler de kendi aralarında tutarsız olabilir. Bu durum çocuğun dünyayı güvenilmez ve tutarsız bir yer gibi algılamasına katkıda bulunur bu da YAB gelişme olasılığını arttırır. Anksiyete bozukluğu olan ebeveynler sadece kendilerinin değil çocuklarının da baş etme becerilerini küçümserler, bu durum otonomi-bireysellik-bağımsızlık kaybı yanında, YAB ve diğer anksiyete bozukluklarının gelişimine neden olabilir ayrıca çocuklarına bu konuda güvenmemeleri çocuğun akran ve öğretmenleri ile olan ilişkilerindeki küçük sorunlara fazlaca müdahalede bulunmalarına yol açabilir, bu durum da çocuğun damgalanması ve dışlanmasına, çekingenliğe, aile dışı bireylerle sorun yaşamasına neden olabilir. Anksiyöz ebeveynlerin tersine çocuklarını uygun şekilde cesaretlendiren, onların otonomi ve sorun çözme becerilerine saygı duyan ebeveynlerin çocuklarında daha az psikopatoloji ve daha düşük anksiyete düzeyleri görülmekte ve anksiyete bozukluklarında daha iyi tedavi yanıtı sağlanmaktadır. Çocuk ve ergenler anksiyöz anne ve babalarının eğer potansiyel bir tehdide karşı sözlü veya sözsüz şekilde veya modelleme yoluyla korkulu/kaygılı ve kaçınma şeklinde yanıt verdiklerine şahit oluyorlarsa YAB geliştirme riskleri artmaktadır. Anne ve babalar olumsuz duygulara karşı deneyimsel olarak kaçınma yoluyla yanıt veriyorlarsa ya da belirsizliğe tahammülsüzlüğü dayanılmaz bir şekilde yaşıyorlarsa çocuklarında YAB ve diğer kaygı bozukluklarının görülme ihtimali artar. YAB tanısı olan ebeveynler çocuklarına “dünyanın güvenli ve insanların güvenilir olmadığını”, “belirsizliğe tahammülsüzlüğün tolere edilmeyecek kadar kötü bir şey olduğunu”, “olumsuz duygu ve düşüncelerden kaçınılması gerektiğini”, “belirsizlikle tahammülsüzlükte endişenin kullanılmasını” (“her an tetikte ol”) öğretiyor ve modelliyorlarsa ayrıca “aşırı kontrolcülerse” ve “duygusal olarak cesaretlendirici şekilde yaklaşmıyorlarsa”, “olumsuz duygularla başa çıkmada ona rehber olmuyorlarsa” çocuklarına büyük ihtimalle YAB tanısını da nesiller arası  geçiriyorlardır. Bu yolla çocuk kaygı ile baş etmede yeterli olup olmadığını öğrenemez, yeniliklere temkinli yaklaşır, keşfetmekten kaçınır.

Çocuk ve Ergenlerde Patolojik-Aşırı Endişe

Endişe, anksiyetenin bilişsel komponentidir özellikle gelecekte olması olası potansiyel olumsuz sonuçlara odaklanan tekrarlayıcı düşünceler (sözel kısım-iç ses) ve imajlarla-imajinasyonlarla karakterizedir. Endişe çocuk ve ergenlerde oldukça yaygındır ve zaten normal çocuk ve ergenlerde de görülmelidir ki birey hayatta kalabilsin, problemlerini çözebilsin, olası tehditlere hazırlanabilsin ve motivasyonu sağlayabilsin, fakat spektrumun-yelpazenin diğer ucunda patolojik aşırı endişe de olabilir ki bu durum zamanla kalıcı hale gelip ciddi strese yol açabilir.

Endişe kapasitesi, karmaşıklığı yaşla beraber artar ve çocuklar 8 yaş gibi, oldukça mükemmel düzeyde çıkarımlarda bulunmaya başlayarak olası gelecekteki tehdit içeren olayları tahmin edebilme ve tehdit edici olasılıkları ayrıntılı olarak değerlendirebilme konusunda ustalaşırlar.

Patolojik aşırı endişenin ortaya çıkmasında; tehditlere aşırı odaklanma, dikkatin kontrolünde sorun nedeni ile olumsuz olay, duygu ve düşüncelerden kişinin kendini kurtaramaması, yorumlama hataları (bilişsel çarpıtmalar ve yanlılıklar), olumsuz geçmiş yaşam deneyimlerine odaklanma (bellek yanlılığı), endişenin olumlu olduğuna inanma (tip 1 endişe), endişenin olumsuz ve katlanılmaz olduğuna inanma (tip 2 endişe), olumsuz düşünce ve duyguları bastırmaya çalışmak, sürekli olarak onam alma ihtiyacı, belirsizliğe tahammülsüzlük, düşüncelerin kontrol edilemez oluşu ve bunun kişide yarattığı korku yer alır.  

Çocuk ve Ergenlerde Kaygı Bozuklukları ve YAB Gelişimi için Önemli Olan Bilişsel Yanlılık/Çarpıtmalar ve Düşünme Paternleri

• Keyfi çıkarsama: Kişinin yaşantılarından o sonucu destekleyen herhangi bir kanıt olmaksızın ya da aksine kanıt olmasına karşın tam ilgisiz veya tam tersi bir sonuç çıkarması. Örneğin arkadaşımızın olumlu ve destekleyici sözlerini ilgi yerine acıma belirtisi olarak görme (“bana acıdığı için benimle ilgileniyor”)
• Sonuca Atlama: Bazı durumlarda elimizde yeteri kadar kanıt olmadan olumsuz sonuçlar çıkarma: öyle hissediyorsam doğrudur yanılgısı - duygusal çıkarımda bulunmak, fortune telling – fal bakma, biraz otomatik pilotta gitmek gibi)
• Duygusal çıkarsama: olaylarla ve durumlarla ilgili kanıt ararken bize sadece duyguların rehberlik etmesi. “Kötü hissediyorum, demek ki doğru”
• Zihin okuma: Herhangi bir kanıt olmadan insanların düşündüğünü bildiğini varsayma. “Benim hakkımda kötü düşünüyor” (duygusal çıkarımda bulunma, sonuca atlama gibi)
• Geleceği okuma: Herhangi bir kanıt olmadan gelecek ile ilgili kehanette bulunmak. “Sınavdan kalacağım.” (duygusal çıkarımda bulunma; “öyle hissediyorsam doğrudur”, ya da “bu konuda kaygılanıyorsam bu konu olumsuz sonuçlanacak diye düşünmek” gibi; fortune telling, fal bakma gibi)
• Seçici soyutlama (zihinsel filtreleme): Belli bir ortamın ya da bağlamın genelini yok farz ederek seçtiği bir detayı öne çıkartıp durumun daha belirgin yönlerini göz ardı etmek ve bütün olayı bu ayrıntıyla tanımlamak. Örneğin yaptığı bir konuşma birçok kişi tarafından beğenilen kişinin konuşmayı dinleyen ancak eleştiren bir arkadaşını sürekli düşünerek kendisini kötü hissetmesi.
• Olumluyu yok sayma: Bireyin kendisinin veya diğerlerinin kazandığı başarıları önemsizleştirmesi. “Zaten kolay bir işti, herkes yapabilir.” (minimalize etme, tesadüfe bağlama ile sık birlikte bulunur)
• Aşırı genelleme - genelleştirme: Kişinin bir veya birkaç olaya bağlı olarak tüm durumları kapsayan sonuçlar çıkarması. Örneğin arkadaşından ayrılan birisinin “benimle hiç kimse ilgilenmeyecek ve sevmeyecek” sonucuna varması; “seni bu konuda haksız buluyorum” denilen kişinin “kimse beni desteklemiyor” diye düşünmesi.
• Kişiselleştirme: Her şeyi özellikle de olumsuz olayları kendimizle ilgili durumlara bağlamak. “Benim yüzümden olmadı”. Kişiselleştirme şöyle de tanımlanabilir kişinin kendisiyle hiç ilgili olmayan bir durumda aşırı sorumluluk hissetmesi ve bu durumun kendinden kaynaklandığını düşünmesidir
• Patolojik sorumluluk hissi: (elimi yıkamazsam kardeşim hastalanır ölür… kötü durumların nedenlerini genelde kendi ile ilişkili şeylere bağlama, yol açan diğer faktörleri görmeme-hep kendini haksız görme, mükemmeliyetçilik, patolojik sorumluluk, kendine hata yapma şansı tanımama ile ilişkilidir)
• Mükemmeliyetçilik: YAB ile yakından ilişkili olduğu gibi ertelemecilik, kararsızlık, üşengeçlik, yavaşlık davranışlarına ve OKB’ye de yol açabilir.
• Etiketleme: Kendinize veya diğerlerine karşı sadece olumsuz özellikleri yükleme. “ Kötü biriyim.” veya “O çok fena biri” (siyah-beyaz düşünmeye benzer)
• Siyah beyaz düşünme: Sürekli iki uçlu (başarılı – başarısız, zeki – aptal, hayat siyah beyaz değil grinin tonlarıdır) düşünmektir. Aslında bir sınavda 70 altı tam olarak kötü olarak tanımlamak yanlıştır. 69 ile 20 arasında çok fark vardır, bir kez sınavda düşük almamız ise bizi tam tembel yapmaz. Obsesyonlar, takıntı, mükemmeliyetçilik ile ilişkili olabilir.
• İkili düşünme: Ya hep ya hiç tarzında düşünme şekli: Gri alanlar yok sayılır. “Hep benim başıma geliyor” “her şey harika ya da berbat”, “başarılı ya da başarısız”
• -meli, -malı düşünme: bireyin olaylar ve kişiler hakkında sabit fikirlere sahip olması. ”Hiç hata yapmamalıyım”, “verdiği sözü tutmalıydı”. (kendine hata yapma şansı tanımama, kaygıyı daha fazla arttırır – sınav kaygısı – performans anksiyetesi…)
• Ya olursa?: Sürekli kişinin kendisine “ya olursa” sorusunu sorması ve verdiği cevaplarla tatmin olmaması. Risklerin ve tehditlerin olma olasılığını abartılı algılama. YAB ile özellikle ilişkilidir.
• Belirsizliğe tahammülsüzlük: YAB ile çok yakından ilişkilidir. Sadece olumsuz olasılığı görmek ile ilişkilidir (genellikle hep olumsuz sonuçlar alınacak düşüncesi hakim ama bu her zaman doğru olamaz, kontrol edemeyeceğimiz şeyler var, “daha önce buna benzer bir olay ya da olaylar yaşandı mı? Nasıl sonuçlandılar? – her zaman olumsuz sonuçlanmamıştır ama biz olumsuz sonuçlananlara odaklanırız genelde. Bu durum sürekli onay olma ihtiyacı ile ilişkili olabilir ama sorduğumuz kişinin doğru yanıtı bildiğini nereden biliyoruz?)
• Sürekli soru sormak, onay almak hatası
• Felaketleştirme (katastrofize etme): felaketleştirmek bir olayın sonuçlarının sürekli en olumsuz şekilde sonuçlanacağını düşünmek ve diğer seçenekleri fark edememektir
• Olasılıkları abartma: olumsuz olabilecek sonucun ortaya çıkma olasılığını abartılı öngörme
• Tesadüfe bağlama: Başarıları, olumlu olayları tesadüfe bağlama, başarıları minimalize etme ve küçümseme
• Haksız kıyaslama: gerçek dışı standartlarla kendimizi diğerleriyle kıyaslamak ve diğerlerinden kendimizi aşağı görmek
• Kendine şefkat gösterememe: Öz-şefkat bireylerin yaşadığı sıkıntılarla baş etmekten korkmadan, kaçmadan onlarla temas halinde olması, acılarına, yetersizliklerine ve başarısızlıklarına karşı yargılayıcı olmayan bir anlayış geliştirmiş olması ve bunları insanlık deneyiminin bir parçası olarak görebilmesidir
• Çifte standart koymak: Kendine negatif ayrımcılık yapmak (sınavda düşük alan arkadaşına daha sonra daha çok çalışırsın derken kendini aynı durumda kıyasıya eleştirmek)
• Deneyimsel kaçınma: olumsuz duygu yaratacak bir şeyden sürekli kaçınma. Başarılı olup olamayacağını, kaygı ile baş edip edemeyeceğini, bir şeyin kolay mı zor mu olduğunu anlayamama, o konuda kendini geliştirememe, anı yaşayamamaya yol açar. Kısmen belirsizliğe tahammülsüzlükle de ilişkili. Hep olumsuz tahminde bulunma.
• Belleğe güven duymama: Kontrol takıntılarına yol açabilir
• Üstbilişe güven duymama: “ben bu işte kötüyümdür”, “dikkatim dağınık”, “unutkanım”, “matematiği asla anlamıyorum” demek ve bu düşüncelere otomatik pilotta gider gibi yapışmak bize zarar verir. Ön yargılara neden olur
• Eylem-düşünce füzyonu: düşünmekle yapmak aynı şey değildir diye düşünmemek (düşünce eşittir realite ya da düşünüyorsam gerçektir yanılsaması, OKB, takıntılar, anksiyete ile ilişkili)
• Her şeyin kontrolümüz altında olması gerektiği hissi yanılgısı
• Endişemi kontrol etmeliyim – bastırmalıyım – onu defetmeliyim yanılgısı

Çocuk ve Ergenlerdeki YAB’de Ayırıcı Tanı

• Karşıt olma-karşıt gelme bozukluğu
• Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu
• Obsesif kompülsif bozukluk (OKB)
• Depresyon
• Ayrılma anksiyetesi bozukluğu
• Sosyal Fobi
• Panik bozukluk
• Çocukluk çağı istismarı ve ihmali

Okul öncesi dönemdeki çocuklarda yaygın anksiyete bozukluğu

“DC:0-5: Erken Çocukluk ve Bebeklik Dönemindeki Gelişimsel ve Ruhsal Bozuklukların Tanısal Sınıflandırılması”na göre 5 yaş altındaki çocuklara yaygın kaygı bozukluğu tanısı koyabilmek için aşağıdaki tüm kriterler karşılanmalıdır.

1. Küçük çocuğun belirgin ve sürekli bir şekilde kaygı ya da üzüntü yaşadığı günler çoğunluktadır. Endişeler gelecekteki olabilecek olaylarla, geçmiş davranışlarının uygunluğuyla ilgili kaygıları ve bir veya daha fazla alandaki becerileriyle ilgili düşünceleri içerebilir.
2. Küçük çocuk kaygıyı ve endişeyi ayarlayamaz (örneğin küçük çocuk tekrar tekrar bir ebeveynden güvence isteyebilir, onay-onam arama ihtiyacı bozukluğun sürmesi ve nesiller arası kaygının aktarılmasında da önemlidir).
3. Kaygı ve endişe iki veya daha fazla faaliyet veya ortamda ya da iki veya daha fazla ilişki içerisinde ortaya çıkar.
4. Kaygı ve endişe, bahsedilen altı belirtiden bir veya daha fazlası ile ilişkilidir; Huzursuzluk / Yorgunluk / Aralıklı dikkatsizlik / İrritabilite (kolayca sinirlenmek gibi) / Kas gerginliği ve rahatlamada zorluk / Uyku bozukluğu (örneğin uykuya dalma ve uykuyu devam ettirmede zorluk, huzursuz, yeterli olmayan uyku veya korkutucu rüyalarla uyanma).
5. Kaygı veya endişe genele yöneliktir ve obsesif kompülsif bozukluk (mesela kirlenme korkusu), travma sonrası stres bozukluğu (duygusal travma sonrası insanlar ya da yerlere yönelik kaygı gibi), ayrılık kaygısı bozukluğu (mesela bir bakım verenden ayrılma kaygısı) veya sosyal kaygı bozukluğu (örneğin sosyal etkileşim konusunda endişe) ile ilgili endişelerle sınırlı değildir.
6. Rahatsızlık bir madde veya ilacın doğrudan fizyolojik-tıbbi etkisinden (örneğin astım ilacı veya korikostereoidler) kaynaklanmaz
7. Bozukluğun belirtileri veya bakım verenin belirtiler karşısında sağladığı uyum / denge, küçük çocuğun ve ailesinin işlevselliğini şimdi bahsedilecek yollardan biri veya birkaçı ile önemli ölçüde etkiler; Küçük çocukta strese neden olma / Küçük çocuğun ilişkilerini engelleme / Küçük çocuğun gelişimsel olarak kendisinden beklenen faaliyetlere veya rutinlere katılımını kısıtlama / Ailenin günlük faaliyetlere veya rutinlere katılımını kısıtlama / Küçük çocuğun yeni beceriler öğrenme veya geliştirme yeteneğini kısıtlama gelişimsel olarak ilerlemesini engelleme.
8. Yaş: 36 aylıktan küçük çocuklarda tanı koyarken dikkatli olunmalıdır
9. Belirtiler en az 2 ay boyunca mevcut olmalıdır.

Okul öncesi dönemde yaygın kaygı bozukluğu; sosyal kaygı ve ayrılma kaygısı bozukluğuna benzer belirtilerle gidebilir yani yatıştırılamaz ağlama, yapışma, saklanma, reaktif yani tepkisel öfke nöbeti gibi. Küçük çocuklarda yaygın kaygı bozukluğunun ayırt edici özelliği endişedir. Bu, mevcut bir algılanan tehdidin sebep olmadığı, aksine geçmişle ilgili endişeler ve gelecekle ilgili beklentisel kaygıya bağlı bir kaygı durumudur. Özellikle duygularını ve düşüncelerini sözlü olarak ifade etme kapasitelerini geliştirmekte olan küçük çocuklar için endişe duygusunu tanımlamak zor olabilir bu da öfke gibi duygularla dışavuruma sebebiyet verebilir.

Belirtilerin klinik olarak anlamlı kabül edilmesi için belirtiler şu özelliklerin hepsine sahip olmalıdır: Kaygı, yoğun (aşırı sıkıntı), kontrol edilemez (güvence verme veya tekrarlayan onay alma ile azalmaz), tekrarlayıcı, gelişimsel olarak uygunsuz ve sürekli (2 aydan daha uzun) olmalıdır.

Kaygı uyandıran durumlardan / tetikleyicilerden kaçınmaya çalışmak (deneyimsel kaçınma), kaygı bozukluğu yaşayan her yaştaki birey için ortak bir tepkidir. Kaygıyı hafifletmek için kullanılan bu strateji genellikle gelişimi ve işlevselliği olumsuz yönde etkileyen uyumsuz belirtilere yol açar. Kaygıları olan küçük çocuklarda ebeveynler, bu kaçınmayı kolaylaştırabilir. Özellikle kendileri de kaygılı, obsesif, titiz, endişeli veya mükemmeliyetçi ebeveynler aşırı koruma kollama yoluyla çocukları kaygıdan uzaklaştırabilir, kaygıdan kaçınmalarını destekleyebilirler, bu çocuğun kaygı ile baş etme becerilerine sekte vurur, böyle bir durumda aile çocuğun problem çözme ve negatif duygularla baş etme kapasitesine güvenmez, bu durum çocuğun da kendi kaygı ile baş etme becerilerini küçümsemesine yol açar. Bu süreç çocukta kaygı bozukluğu gelişimini kolaylaştırır, ebeveynler de çocuklarının kaygı ile baş edemediklerine ikna olurlar, bu süreçler kaygının nesiller arası geçişinde de önemlidir.

Okul öncesi küçük çocuklarda gelişimsel olarak uygun kaygı (normal gelişimsel kaygılar) ile gelişimsel olarak uygunsuz ve aşırı kaygı arasındaki farkı tanımlamak zor olabilir. Normal korkular ve kaygı 3 yaşında zirveye çıkar. Küçük çocukların çoğunluğu bu kaygı ve korku tepkileri geçicidir ve çocuğun bilişsel, sosyal veya duygusal gelişimini sekteye uğratmaz.

Küçük çocuklardaki yaygın anksiyete bozukluğu ile o yaşlar ve daha sonraki yaşlardaki ayrılık kaygısı bozukluğu, sosyal kaygı bozukluğu, depresyon ve yıkıcı davranış bozuklukları ile anlamlı şekilde ilişkilendirilmiştir.

Çocuk ve Ergenlerde Yaygın Anksiyete Bozukluğuna Sıklıkla Eşlik Eden Diğer Psikiyatrik Tanılar

2016 yılında yayınlanan bir çalışmaya göre çocuk ve ergenlerde YAB sıklıkla diğer bozukluklarla eş tanı içinde bulunmuş, sadece %14 YAB olgusunda ek bir anksiyete-kaygı bozukluğuna rastlanmamıştır. 2002 yılından bir çalışmaya göre ise YAB tanısı olan bireylerde yaşam boyu başka bir psikiyatrik bozukluk gelişme olasılığı %90 gibi çok yüksek oranlarda olabilir. Yaygın anksiyete bozukluğu çocuk ve ergenlerde en sık depresyon ve ayrılma anksiyetesi bozukluğu ile birliktelik sergiliyor olabilir.

2020 yılından yayınlanan İran’dan geniş katılımlı bir çalışmada (26.709 çocuk ve ergen üzerinde yapılan bir çalışmada) YAB olan çocuk ve ergenlerde yaşam boyu eşlik eden psikiyatrik bozukluk oranları şu şekilde bulunmuştur;

• Depresyon %17.02
• Bipolar afektif bozukluk %2 (mani öyküsü %0.9, hipomani öyküsü %1.1)
• Psikotik bozukluklar %2.3
• Panik bozukluk %1.5
• Ayrılma anksiyetesi bozukluğu %29.8
• Sosyal anksiyete bozukluğu %20.2
• Özgül fobi %21.2
• Agorofobi %18.2
• Obsesif kompülsif bozukluk %15.7
• Travma sonrası stres bozukluğu %5.4
• Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu %16.8
• Davranım bozukluğu %4.3
• Karşıt olma-karşıt gelme bozukluğu %22.4
• Tik bozuklukları %5.4
• Otizm %0.7
• Zihinsel yetersizlik %2.9
• Epilepsi %4.8
• Tütün kulllanımı %5
• Alkol kötüye kullanımı %0.5 (çalışmanın İran’da yapıldığı göz önünde bulundurulmalıdır, Batı’da geç ergenlikte YAB ve anksiyete bozukluklarına alkol kötüye kullanımına kendi kendini tedavi etme girişimi olarak daha sık rastlanıyor olabilir)
• Enürezis (idrar kaçırma) %12.9
• Enkoprezis (kaka kaçırma) %0.4
• Bulimia nervoza %0.3

 

Çocuk ve Ergenlerde YAB tedavisi

• Psikofarmakolojik ilaç tedavileri (gerekli durumlarda kaçınılmamalıdır, YAB’de psikoterapilerle beraber kullanımı etkinliği arttırır ve tedavi etkisinin süresini uzatır, tekrarlamaları önler, erişkinliğe sarkmayı azaltır ya da bozukluğun erişkinlikte daha hafif ve tedaviye daha iyi yanıt vermesini sağlayabilir)
• Bilişsel Davranışçı Terapi
• Kabül ve Kararlılık-Adanmışlık Terapisi
• Farkındalık Temelli Terapiler
• Şefkat Odaklı Terapi
• Psikodinamik Psikoterapiler
• Metakognitif Terapi
• Aile Danışmanlığı ve Psikoeğitimi
• Ailede psikiyatrik bozukluğu olan bireyler varsa onların psikiyatrik tedavileri