ÇOCUK VE ERGENLERDE CİNSEL GELİŞİM, ÇOCUKLUK ÇAĞI MASTÜRBASYONU, ERGEN GEBELİĞİ VE CİNSİYET DİSFORİSİ / CİNSEL KİMLİK BOZUKLUĞU

Cinsel gelişim; kişideki üreme organlarının büyümesi ve cinsiyet hormonlarının etkisiyle görülen bedendeki farklılaşmalar ve bunlara eşlik eden sosyal, davranışsal, bilişsel - zihinsel, duygusal bir çok değişikliğin olduğu bir süreçtir. Henüz anne karnında başlar ve yaşam boyu sürer.

Sadece endokrinolojik - hormonal sistem değil beyin gelişimi ile de yakından ilişkilidir. Örneğin Asperger sendromu, yüksek işlevli otizmde cinsel kimlik gelişim sorunları, gender dyspohria veya cinsiyet disforisi / cinsel kimlik bozukluğu (otobiyografik bellek patolojisi nedeni ile yakın görülen stereotip cinsel kalıpsal ve kimliksel davranışları model alma) ve cinsel yönelim varyasyonlarına daha sık rastlanır. Ayrıca Asperger sendromu veya yüksek işlevli otizmi olan bireylerde cinsellikle ilgili takıntılı bazı davranışlara (otizm özellikleri olan bireylerde bazen parafili yani takıntılı cinsel semptomlar boyutunda bulgular oluşabilir, bu bir sapkınlık veya ahlaki düşüklükten kaynaklanmaz, bu durumlar bu bireylerde  hem takıntı oluşturmaya yatkınlık, hem de sosyal beceri eksikliği, zihin kuramı defisitleri, empati sorunları, cinsel obsesyonlar ve kompülsiyonlar kaynaklı olabilir fakat diğer kişilerdeki diğer parafilik davranışlardan farklı olarak uygun cinsel eğitim ve bazen tek bir kez uyarı bile bu davranışların durmasında yeterli olabilir) obsesif – kompülsif - tekrarlayıcı ve ritüelistik / törensel şekilde daha sık rastlanabilir.

Çekirdek Cinsel kimlik:  hangi cinsiyetten olduğunu anlama ile yakından ilişkilidir, 18-36 ay arası şekillenir (genelde 2 yaş altı). Bireyin kendisini kadın ya da erkek olarak algılamasıdır veya bir kişinin kendini erkeklik veya dişilikle özdeşleştirmesidir. İnsanoğlu genellikle anatomik cinsiyetle eşleşen bir cinsel kimlikle doğar ama bunun aksi kanıtları azımsanmayacak kadar fazladır (gender dypshoria yani cinsiyet disforisi / cinsel kimlik bozukluğu ki otizmi -özellikle de Asperger Sendromu bulguları olan ve yüksek işlevli otizmi olanlarda - olan bireylerde daha sıktır).

Cinsel rol davranışı; ise toplum içinde cinsellik açısından dışa vuran davranışların görünümüdür. Genel erkek ve kadın tutum ve davranışlarının toplamıdır. Bunlar oyun ve iş tercihleri, arkadaşlıkları, ilgilendikleri oyunları ve durumları içerir.

Cinsel yönelim; bireyde cinsel duygu, istek ve davranışların belli bir eşeye ya da nesneye yönelmesidir. Bireylerin kadın veya erkeklere karşı olan tüm cinsel cevabını gösterir. Tipik olarak erken ergenlik aşamasında erotik fantezilerle kendini gösterse de ergenlik öncesi donemdeki çocukların da erotik ilgiler bildirdiğine değinen çalışmalar bulunmaktadır. (Özellikle homoseksüel erkeklerde erkeklerden hoşlanma küçük yaşlardan itibaren başlar).

Amerikan Psikiyatri Birliği ve Dünya’daki tüm psikiyatrik ekollere göre cinsel yönelim varyasyonları (homoseksüelite, lezbiyenlik, biseksüelite) kesinlikle psikiyatrik bir bozukluk, kişisel bir tercih ve ahlaki bir zayıflık değildir ve doğum ya da doğum sonrası ilk yıllarda hatta belki de daha anne karnındaki beyin gelişiminde şekillenir. Fakat bu bireyleri dışlayan, ötekileştiren, ahlaksız muamelesi yapan, bunları örgüt veya çete gibi gören, dış mihrak oyunlarına bağlayan, psikolojik hedef gösteren, aile kurumunu bozduğunu iddia eden muhafazakar toplumlarda ve kutuplaştırıcı politikalar uygulayan hükümetlerin bulunduğu ülkelerde bu çocuk ve ergenlerin daha fazla depresyon ve intihar oranlarına sahip olması hiç şaşırtıcı değildir.

Çekirdek cinsel kimlik yaşamın ilk bir buçuk-iki yılında; genel olarak cinsel kimlik duygusu ise yaşamın ilk dört yılında yerleşmektedir. Cinsel kimlik gelişimi karmaşık bir süreç olup biyolojik, hormonal, nöronal, bireysel, ailesel, çevresel etkenler ile bilişsel ve zihinsel gelişimin etkileşimi sonucu gerçekleşmektedir.

Cinsiyetin değişmez olduğu 4-5 yaşlarında, Cinsiyetin farklı cinsiyetten gibi giyinmek ve davranmak ile değişmediği düşüncesi 6-7 yaşında gelişir.

2-3 yaşlarında çocuklar kıyafetleriyle ya da saçlarıyla kendilerini kız ya da erkek olarak tanımlamayı öğrenirler. Cinsel kimlik, çoğu çocuğun genital bölgelerindeki cinsiyete özgü farklılıkları anlamadan önce oluşur.

“Cinsel rol” en erken 3 yaşında oluşur fakat özellikle kızlarda 5 yaşına kadar değişebilir kalır. Cinsel rol tüm kültürlerde sabittir (tabii ki artık bu durum tartışmalı) ve erkeği güçlü, koruyucu olarak belirlerken kadını sabırlı, uysal ve ailesine bakan biri olarak belirler. Erkekler daha dominant, kıskanç, baskıcı, korkusuzken kadınlar edilgen, barışçı, erkekler tarafından korunma ihtiyacı içinde olan ve bunu kabullenen bireylerdir. AMA ANLAŞILACAĞI ÜZERE ARTIK “CİNSEL ROL DAVRANIŞLARI” GÜNÜMÜZDE KESİNLİKLE ÇOK DAHA TARTIŞILABİLİR BİR KAVRAMDIR. ERKEKLER ÇOCUKLARININ BAKIMINA DAHA ÇOK KATILABİLİRKEN (home office), KADINLAR İSE DAHA AZ KATILABİLİRLER VE BU SÜREÇLER ÇOCUKLARDA ARTMIŞ PSİKİYATRİK SORUNLARLA İLİŞKİLİ DEĞİLDİR.

Artık daha çok “cinsiyet spektrumu kavramı” öne çıksa da bu konuyu fazlaca abartan ve fazla iddialı bir kavram olan “gender neutral parenting” yaklaşımı ise bilimsellikten uzaktır.

Ebeveyn-çocuk ilişkisi, çocukluk cağındaki öğrenmeler, ilk ilişkiler ve özdeşimler, cinsel kimliğin gelişmesini etkilemektedir Her iki ebeveyn çocuğun yetişmesinde rol alırsa çocuk ailesini daha dengeli ve mantıklı olarak algılar. Psikodinamik ve psikoanalitik psikiyatrinin daha etkin olduğu eski yıllarda yapılan gözlemler sonucunda babanın ilgisi cinsel kimlik ve rolünün oluşmasını kolaylaştırır. Aktif, sıcak, ilgili olan babaların çocuklarının genelde maskülen erkekler ve feminen kızlar olarak yetiştiğine inanılır. Eski psikodinamik ve psikoanalitik yaklaşımlara göre baba olmadığında erkek çocuklar daha az maskülen olur ve erişkin yaşamda heteroseksüel duruma uyum sağlamakta daha az başarılı olurlar (ego ideali oluşumunda aksamalar, hırs ve motivasyon kaybı, gelecek kaygısı yaşamama, sorumluluk almama). Fakat günümüzde psikodinamik ve psikoanalitik psikiyatrinin araştırmadan çok gözleme dayalı çıkardığı sonuçlar tartışmalı hale gelmiştir, özellikle de gelişmiş, medeni ve modern ülkelerde artan aile deseni farklılıklarının (LGBT bireylerin çocuk sahibi olması ile) çocuklarda ve ebeveynlerde artmış psikiyatrik bozukluklarla ilişkili olmadığı birçok çalışmada gösterilmiştir.

Bebeklik Dönemi: 3-4. aylarda bebekler genital bölgelerinin yıkanıp kurulanmasından zevk alırlar. 6. ayda bebekler alt değiştirilirken genital bölgelerine dokunabilirler. Çoğu erkek yaklaşık 6-7. ayda penisleriyle oynamaya başlarken kızlar kendini uyarmaya yaklaşık 10-11. ayda başlar (mastürbasyon değil genital oyunlar).

Genital oyunlar, orgazma doğru kasıtlı ilerleme olmadığı için masturbasyondan farklıdır. Ebeveynler erken genital oyunları, çocuğun keşfetmeye olan ihtiyacının bir parçası olarak görürler. Genital oyundan masturbasyona geçiş kademeli ve devamlı olmayan bir süreçtir ve çoğu çocukta 2 ya da 3 yaşlarına kadar uzar. Masturbasyon çocuğun otonom olarak yaptığı, etkili ve zevk verici bir olaydır. Ebeveynlerinden bağımsız olarak bir şeyler yapabilme ayrılma ve bireyselleşme sürecine de katkıda bulunur.

Okul Öncesi Dönem: 2-4 yaşlarında banyo oyunlarıyla ilgilenirler. Birlikte banyo yaparken birbirlerinin genital bölgelerine dokunabilirler. Bu yaşlarda kız ve erkekler, erkeklerin genital bölgelerinden büyülenirler. Kreşte de birbirlerinin cinsel organlarını görmeye başlarlar. Yaklaşık 4 yaşından itibaren çocuklar doktorculuk, evcilik gibi rollü oyunlar oynamaya başlarlar. Bu oyunlar nadiren ailelerini seks yaparken gördükten (primal scene) sonra da olsa çoğunlukla kendiliğinden gelişir. Cinsel aktiviteleri etraflarındakileri erotik aktiviteleri gözlemledikçe artar. Bu, oyunların çocukların cinsel olayları anlamasına yardım eden öğrenme sürecinin bir parçası olduğunu gösterir.

İlkokul Çağı Dönemi: 4-5 yaşlarından sonra çocuklar ergenliğe kadar cinsel aktivitelerini saklar ve bu konu hakkında daha az konuşurlar (“latent-gizlilik-gizillik dönemi”ne girişe ilk adımlar). Cinsel oyunlarına devam etseler bile genital bölgelerinin ve oyunların kötü, pis ve hoşa gitmeyen bir şey olduğunu söylerler

Latent-gizlilik-gizillik dönemi; ilkokul çağına denk gelen cinsel ilgi, arzu ve çatışmaların yatıştığı bir dönemdir – hem beyin gelişimi, hem öğrenme merakı, hem de endokrinolojik-hormonal durumlar nedeni ile - cinsel ilgi ve aktivite en aza iner ama bu yaş grubunda hiç mastürbasyon olmaz demek yanlıştır. Ya da ilkokul döneminde çocuk matürbasyon yapıyorsa kesin cinsel istismar akla gelmelidir gibi iddialı tutumlar kesinlikle yanlıştır.

ERGENLİK DÖNEMİ VE CİNSEL GELİŞİM

Ergenliğin başladığı yaş cinsiyetlere göre farklılık gösterdiği gibi çocuktan çocuğa da farklılık gösterebilir. Çocukların %95’inde pubertenin ilk belirtileri kızlarda 8-13 yaşında, erkeklerde ise 9-14 yaşında başlar. Türk erkek çocuklarında ergenlik başlama yaşı ortalama 11,6 ± 1,2 yıl, kız çocuklarında ortalama 10,1 ± 1,0 yıl olarak bildirilmiştir. Ergenlik başlama yaşı yukarıda verilen yaşlar dışında, yani kızlarda 8 yaşından önce, erkeklerde ise 9 yaşından önce başlarsa «erken puberte» (puberte prekoks) olarak isimlendirilir. Benzer şekilde, kız çocuklarda 13 yaşından sonra, erkek çocuklarda ise 14 yaşından sonra henüz puberte belirtileri başlamamışsa bu durum «gecikmiş puberte» adını alır.

Kızlarda erken, erkeklerde geç erginliğe girme psikolojik sorunlarla daha yakından ilişkilidir. Erken olgunlaşan kızlar büyüyen göğüsleri nedeniyle utanabilirler ve kilo almaktan endişe edebilirler (bu dönemde kız ergenlerde nadir de olsa özellikle günümüzde sosyal medya vücut stereotipleri nedeni ile de anoreksia gibi yeme bozukluklarının riski artar). Ruhsal gelişimleri çocuk gibi olsa da, dıştan ergin görünmek onları ruhsal açıdan zorlar, özellikle muhafazakar toplumlarda bu baskıyı kız çocukları daha fazla yaşarlar.

Erkeklerde ise tam tersine geç erginliğe girmek, spor oyunlarına seçilmeme, dışlanma, ciddiye alınmama, çıkma teklif edememe, alay edilme veya zorbalığa uğrama korkusu ve içe atım bozuklukları (depresif duygudurum, kaygı, sosyal fobi, düşük benlik algısı..) zorbalığa maruz kalma gibi nedenlerden dolayı daha çok ruhsal sorunlarla ilişkilidir.

Genital bölgenin uyarılması ile haz alma duygusu doğumdan itibaren mevcuttur. Bu haz alma dürtüsü çocukluk yılları boyunca sürmekte ve erken ergenlik döneminde hormonların etkisi ile artarak orta ve geç ergenlik dönemimde tepe noktaya ulaşmaktadır. Toplumun kabul etmiş olduğu normlar çerçevesinde cinsel dürtülerin dışavurumuna izin verilmektedir. Batı toplumları olgun cinselliğin hem biyolojik hem de sevme ve sevilme isteği ile birlikte olmasına izin verirken dürtülerin baskılanması ergenin cinsel gerilimini de artırmaktadır. Yani cinselliğin bedensel doyum kadar duygusal bağlanma ve yakınlaşma ile kendini ifade etmesi cinselliğin olgunlaşma yönü olarak ifade edilir.

Bu dönemde ergenler cinselliklerinin farkına varıp cinsel kimlikleri ile cinsel rol ve yönelimlerini birleştirmeye çabalar. Erkek ergenlerin bu dönemde % 95, kız ergenlerin ise % 60 oranında mastürbasyon yaptığı bildirilmektedir. Ergenlik döneminde beyinde sinaptik budanma, gri cevher hacminde azalma, beyaz cevher hacminde artış (beyin işlevlerini daha hızlı olması ve beyin bölgeleri arasındaki iletişim ve etkileşimin artması), alt beyin bölgeleri ve amigdala’nın daha aktif, prefrontal korteksin daha az aktif olması (insanı insan yapan zihinsel kontrol, bilişsel süreçler ve kendini kontrol edebilme becerisi ile yakından ilişkili beynin en ön bölgesinin gelişimi ve myelinizasyonun tamamlanması 25 yaşına kadar devam eder), yanında duygusal uyaranların işlemlendiği bölgelerde dopamin ve serotonin salınımıyla ilgili değişiklikler olmaktadır. Bu değişiklikler ergenleri daha duygusal, daha tepkili ve aynı zamanda ödüle daha az tepkili hale getirmekte, böylece ergenleri risk almaya ve yenilikleri denemeye yönlendirmektedir.

Diğer taraftan erken ergenlik döneminde cinsiyet ile ilgili algının gelişmesi nedeniyle ergenler toplumda kendilerinden beklenen norm ve değerlere uygun davranışlara ve görünüme ulaşmaya çalışırlar. Bu dönemdeki ergenler, kendi kişilik ve cinsellikleri konusunda kavram kargaşası yaşayabilirler (biseksüelite eğilimi? tartışmalı bir kavramdır) (Bu cinsel kimlik, yönelim ile ilişkili kafa karışıklıkları bazen daha ağır psikopatolojiler ile de ilişkili olabilirler. Örneğin obsesif kompülsif bozukluktaki cinsel ve dinsel obsesyonlar;  ve maalesef daha ağır bozukluklar olan bipolar afektif bozukluk, şizoafektif bozukluk veya şizofreninin erken prodromal dönemlerindeki bazı aşırı değerlendirilmiş cinsel obsesyonlar, saplantılar, takıntılı aşık olma durumları, ya da hiç sevmediği birinin kendine aşık olduğuna inanma, cinsel organla aşırı uğraş, cinsel sağlık ile ilgili kaygılar, cinsellik yaşamadığı halde cinsel yolla bulaşabilecek hastalıkları kapma korkusu, cinsel yönelimden emin olamama ve bu konu ile aşırı uğraşı gibi…).

Ensest veya cinsel istismar öyküsü olan gençlerde maalesef hatırlatıcı olayı kendi kontrolleri altında yaşama isteği ile travmayı geçiştirmeye çalışma;  tekrarlayan rastgele ilişkiler, pervasız cinsel davranışlar, polivikitimizasyon (birden fazla kez kurban durumuna düşme), reviktimizasyona  yol açar (tekrarlayan kurban durumuna düşme) (bu bulgular toplum tarafından yanlış olarak yorumlanır ve bu gençler daha da toplum dışına itilerek, riskli olaylarla karşılaşma olasılıkları daha da artar).

Ensest veya cinsel istismar öyküsü olan gençlerde kendi kontrolü altında travmayı yaşantılama isteğine, bu sırada madde etkisi altında olma isteği de eşlik edebilir - kendi kendini tedavi etme girişimi- (madde bağımlılığı riskini arttırır, madde kullanımı da birçok yol üzerinden riskli cinsel davranışları daha da arttırır).  

Ensest veya cinsel istismar öyküsü olan gençlerde maalesef davranış sorunları, travmatik kişilik örgütlenmesi (“borderline-sınırda kişilik bozukluğu özellikleri”); yani intihar ve intihar dışı kendine zarar verme ve bu konularda etrafı tehdit etme, reddedilmeye aşırı duyarlılık, istikrarsız insanlar arası ve romantik ilişkiler, sürekli kaygı, tekrarlayan depresif ataklar, bazen gerçeği değerlendirmede bozulmalar, illüzyonlar, madde kullanımına ve suç işlemeye yatkınlık gibi özellikler gelişebilir ama unutulmaması gereken husus bu toplumla uyumsuz davranışlar bir istismar sonrasında başlamıştır. Daha sonrasında toplumun tutumu ve bazı psikojenik faktörler maalesef bu ergen ve gençleri tekrar istismara uğramaya, seçkisiz cinsel aktivitede bulunmaya yatkın hale getirirler (poli ve re-viktimizasyon paradoksu). Bu durum da maalesef bu çocuk ve gençlerin yanlış anlaşılmasına yol açmakta ve hukuk karşısında savunmasız duruma düşürebilmektedir. Kurbanken sanki olayın sorumlusu gibi algılanabilmektedirler.

CİNSEL GELİŞİMİN KISA ÖZETİ VE ÖNEMLİ ZAMAN VE TERİMLER

Çekirdek cinsel kimlik: hangi cinsiyetten olduğunu anlama ile yakından ilişkilidir, 18-36 ay arası şekillenir (genelde 2 yaş altı).

Cinsel rol davranışı: 2-3 yaş (hatta daha erken olabilir).

Gender stability: 4 yaş civarı, cinsiyetin sabit-kalıcı olduğunu anlama.

Gender constancy: psikolojik korunum ilkesi ile ilişkilidir, 6-7 yaş, davranış-kıyafet değişse de cinsiyetin değişmediğini kabüllenme.

CİNSİYET VE CİNSEL DAVRANIŞ TERMİNOLOJİSİ

Doğumda saptanmış cinsiyet / natal cinsiyet / doğum cinsiyeti: Genellikle fiziksel özelliklere (örn. genital organlar) göre doğumda saptanan / belirlenen cinsiyet.

Deneyimlenen cinsiyet/cinsel kimlik: Bireyin psikolojik olarak benimsediği cinsiyeti (kadın, erkek veya bu iki cinsiyetten farklı olarak herhangi bir durum örn:gender fluid, agender).

Bildirilen/onaylanmış cinsiyet: Bireyin psikolojik ya da sosyal olarak benimsediği cinsiyet.

Cinsel oryantasyon-yönelim: Romantik ve/veya cinsel olarak duyulan ilgiye göre belirlenen cinsiyet.

Gender Fluidity, Cinsiyet akışkanlığı: zamanla veya duruma bağlı olarak değişen, sabit olmayan bir cinsiyet kimliğidir. Bu dalgalanmalar cinsiyet kimliği veya cinsiyet ifadesi düzeyinde ortaya çıkabilmektedir. Otizm spektrum bozukluğu, Asperger Sendromu, Yüksek işlevli otizm ve Geniş fenotip otistik spektrum özelliği olanlarda bu durum ve “aseksüel davranış” yani cinselliğe ilgi duymama ya da daha nötr cinsel kimlik özelliklerine daha sık rastlanır.

Transbirey: Doğumda saptanmış cinsiyet ve cinsel kimliği arasında belirgin bir uyumsuzluk deneyimleyen bireyi tanımlar.

Cinsiyet hoşnutsuzluğu: Bireyin deneyimlediği cinsiyet ile ilişkili olarak yaşadığı psikolojik sıkıntıyı tanımlamaktadır; aynı zamanda psikiyatrik yazında da kullanılan sınıflandırmadır.

Cisgender: Deneyimlenen cinsiyet ile doğumda saptanan cinsiyeti uyumlu olan birey.

Hiçbir cinsiyete uymayan/değişken cinsiyet: Cinsel rol davranışlarının gelişimsel normlardan farklılıklarını tanımlamaktadır. Her iki cinsiyet veya cinsiyetsiz olarak tanımlanmayı kapsayabilir.

Transseksüel: Fizyolojilerini, cinsel kimliğine uygun olarak düzenlemek için tıbbi müdahale isteyen bireyleri tanımlamak için kullanılır.

Transvestizm: bir kişinin, karşı cinse ait giysiler giyerek cinsiyet kimliğini geçici olarak değiştirdiği bir davranıştır. Bu kişilerde cinsiyet disforisi yoktur hatta çoğu heteroseksüeldir.

Transvestik fetişizm: transvestizmin bir saplantı ve takıntı haline geldiği bir durumdur, genellikle erkeklerde ev içinde kadın kıyafeti giyme şeklinde olur, sanıldığından daha sıktır. Bu kişilerde de cinsiyet disforisi yoktur hatta çoğu heteroseksüeldir.

Voyerizm: gözetlemecilik, genellikle “primal-primary scene”e maruz kalmış yani anne-baba cinsel birlikteliğine şahit olmuş çocuklarda görülür. Obsesif-kompülsif bir yanı da vardır ve serotonerjik ilaçlarla iyi yanıt alınabilir.

ÇOCUKLUK ÇAĞI MASTÜRBASYONU (ÇÇM) ÇOCUKLARDA KENDİNİ TATMİN ETME-UYARMA DAVRANIŞI

Otizm spektrum bozukluğu (OSB) ve mental retardasyon (zihinsel yetersizlik), bağlanma sorunları (bakım veren – çocuk ilişkisinde sorunlar, ebeveynde psikiyatrik hastalık? uyaran eksikliği?) olan çocuklar kendini uyarma davranışlarına daha yatkın olabilirler.

Temporal lob epilepsisi yani bir tür sara - epilepsi hastalığı nadiren mastürbatuar davranış ile karışabilir. Diğer nörolojik ayırıcı tanılar özel gereksinimi olan çocuklarda daha da önemlidir çünkü beyin hasarı ya da bozukluğu olan çocuklarda mastürbatuar davranış ile karışabilecek epileptik bozukluklar (sara) ve uyku bozukluklarına daha sık rastlanması olasıdır.

Bazı uzmanlar, çocuğun organlarını keşfetme sırasında genital bölgelerinden zevk almayı da keşfettiğini ve bu şekilde mastürbasyon davranışını pekiştirdiğini ileri sürmektedirler.  Özellikle aile stresi ve emosyonel-duygusal yoksunluğu olan (ihmal, bakımveren depresyomu..) ve ilgisiz kalan bir çocuğun kendi vücuduna yönelme olasılığını artmaktadır. Mastürbasyon epizotlarının genellikle can sıkıntısı, kızgınlık, anksiyete - kaygı ya da heyecanlanma durumunda olmaları, olumsuz duyguları yatıştırmaya yönelik bir davranış olduğunu düşündürmektedir.

Genel olarak erişkine benzer bir şekilde normal çocukluk çağı mastürbasyonunda haz ve eğlence hakimdir; mastürbasyon tarzında kompulsiyonların bulunduğu obsesif-kompülsif bozuklukta (OKB) ise anksiyete ile haz ve eğlenceden uzak monoton tarzda bir mastürbasyon söz konusudur. Eğlenceden uzak, kompulsiyonu – takıntı - saplantıyı andıran, anksiyetenin eşlik ettiği veya anksiyeteyi yatıştırmaya yönelik, mazokistik - kendine zarar verme isteği eğilimler gösteren mastürbatuar davranış  cinsel kötüye kullanımlarda görülebilir ama bu durum kesin olarak istismarı desteklemez. İstismardan şüphelenmek için bulgulara çok daha geniş bir açıdan bakmak gerekir.

Çocukluk çağı mastürbasyonu çocukluk çağında normal bir davranış olarak görüldüğünden ebeveynlerin bu konuda bilgilendirilmesi ve eğitilmesi; çocuğun yaşına uygun cinsel eğitimin verilmesi ve sosyal kuralların öğretilmesi çoğu kez yeterlidir. Patolojik yani anormal ve aşırı olmayan çocukluk çağı mastürbasyonunda, mastürbasyon davranışı ortaya çıkmadan önce onun yerine geçebilecek bir seçenek sunmak, mastürbasyon başladıktan sonra ise çocuğun dikkatini başka yöne çekmek ve yerine ilgisini o yönde sürdürebileceği bir seçenek sunmak yerinde olabilir.

Çocukluk çağı mastürbasyonunun başlamasında ve sürdürülmesinde önemli olabilecek enfeksiyon, dermatit, duygusal yoksunluk gibi durumlar ortadan kaldırılmalıdır. Uyaran eksikliği, ihmal düşünülen olgularda anne – baba - çocuk etkileşimini arttırıcı etkinlikler planlanabilir (özel oyun saati) ve/ veya okula henüz başlamadıysa okul öncesi eğitime başlatılması önerilebilir.

Dikkat Eksikliği Hiperkaktivite Bozukluğu (DEHB) için kullanılan metilfenidat çok nadiren mastürbatuar davranışları arttırabilir. OKB’nin bir belirtisi olarak veya obsesif kompülsif bir bulguya benzer çocukluk çağı mastürbasyonu söz konusu ise serotonerjik ilaçlar (SSRI) tedavide kullanılabilir. ÇÇM gün içinde çok sık oluyorsa, insanların yanında oluyor ve engellenemiyorsa, ya da yoğun duygusal güçlükler eşlik ediyorsa psikotrop ilaçlar kullanılabilir (Klorpromazin, haloperidol ve diğer klasik antipsikotikler gibi, fakat dopamin dengeleyici aripiprazol ise çok nadiren uygunsuz cinsel davranışlara neden olabilir). Otizmi (OSB) olan bazı çocuk ve gençlerde ise mastürbasyon ve uygun olmayan cinsel davranışların tedavisinde mirtazapin’in etkili olduğu bildirilmektedir.

Çocukluk çağı mastürbasyonunda müdahale sürecinde davranış öncesine ve sonuçlarına yönelik stratejiler uygulanabilir. Davranış öncesine yönelik çevresel düzenlemeler yapma (anneyle etkileşimi artırmak için mutfakta etkinlikler), çocuğu meşgul etmek / serbest zamanları sınırlandırmak için sorumluluklar verme (sabah sporu etkinlikleri, eğlenceli duyusal etkinlikler, etkileşimli kitap okuma, yalnız kaldığını anladığında işitsel uyaran veya görev vermek) ve rutin oluşturma (ev işlerine yardım, birlikte kitap okuma, resim çizme, birlikte şarkı öğrenme..) uygulamaları etkili olabilir.

Aile ve çocuk etkileşimini sağlamak için oyun temelli aktiviteler kullanmak (serbest oyun saati, özel zaman uygulaması..), gelişimine uygun kitaplarla etkileşimli kitap okuma yöntemini kullanmak (sosyal öyküler ve duygulara yer veren kitaplar) süreci olumlu yönde destekleyebilir.

Ayrıca ihmal, uyaran eksikliği, ebeveyn depresyonu göz önünde bulundurulmalı, uyaran artışına yönelik tedbirler (okul öncesi eğitim, parka-bahçeye daha çok çıkarmak, akram etkileşimini arttırmak..) gözden geçirilmelidir.

ERGEN GEBELİĞİ

Ergen gebeliği için en önemli risk faktörlerinden biri “zihinsel yetersizlik”tir (ZY) (mental retardasyon – MR). Yirmi yaşın altında bebek sahibi olma bilimsel terminolojide “ergen annelik” olarak adlandırılmaktadır. Annenin halen ergenlik döneminde olması ve ebeveynliğe geçişin erken olması nedeni ile gerek anne gerekse bebek için çeşitli riskler ve zorluklar mevcuttur. Ailesiyle ilişkisi ve paylaşımı iyi olan adölesanlar erken yaşta seks yapmaya daha az yatkındırlar ve “ergen gebeliği” deneyimleme riskleri daha azdır.

Ergen annelerin erişkin annelere göre bebekleriyle daha az göz teması ve fiziksel temas kurdukları, bebeklerine daha az gülümsedikleri ve daha az konuştukları; bebeklerinin de diğer bebekler ile karşılaştırıldığında daha az konuştukları ve daha az duygusal yanıt verdikleri bildirilmektedir. Bu uyaran eksiklikleri annede zihinsel bir yetersizlik varsa daha fazla olacaktır. Bu da zihinsel yetersizlik için risk taşıyan bebekte bu riski daha da arttıracaktır.

GENDER DYSPHORIA – CİNSİYET HOŞNUTSUZLUĞU- CİNSEL KİMLİK BOZUKLUĞU

Cinsiyet Disforisi (CD) (Gender Dysphoria – GD) veya eski adı ile Cinsel Kimlik Bozukluğu (CKB), doğumda belirlenmiş olan biyolojik cinsiyet (sex) ile bireyin yaşadığı / dışa vurduğu cinsiyet kimliği (gender) arasındaki uyuşmazlıktan kaynaklanır.

Amerikan Psikiyatri Birliği DSM-5 ile Cinsiyet Disforisi tanısı “Çocuklarda Cinsiyet Disforisi” ve “Ergenler ve Yetişkinlerde Cinsiyet Disforisi” olmak üzere iki başlığa ayrılmıştır.

DSM-5’e göre “Çocuklarda Cinsiyet Disforisi” tanı kriterleri

A.1. Karşı cinsten olmayı çok isteme ya da karşı cinsten olduğu konusunda diretme.

A.2. Erkeklerde, karşı cinsin giysilerini giymek isteme ya da kadınsı giyime ileri derecede öykünme, kızlarda, yalnızca erkek giysilerini giymek isteme, kadınsı giysiler giymeme konusunda çok diretme vardır.

A.3. İmgesel ve düşlemsel oyunlarda karşı cinsin yerine geçmeyi çok ister.

A.4. Genelde karşı cinsin oynadığı oyuncakları, oyunları ya da etkinlikleri oynamayı çok ister.

A.5. Oyun arkadaşlarını karşı cinsten seçmeyi çok ister.

A.6. Erkeklerde, erkeksi oyuncaklara, oyunlara ve etkinliklere karşı çıkma ve itiş-kakışlı oyunlardan belirgin kaçınma, kızlarda, kızların oynadığı oyuncaklara, oyunlara ve etkinliklere belirgin karşı çıkma vardır.

A.7. Cinsel anatomisinden hiç hoşlanmama söz konusudur.

A.8. Kişinin yaşadığı cinsel kimlikle eşleşen birincil ve/ veya ikincil cinsel özellikleri çok isteme.

1. Bu duruma klinik açıdan belirgin bir sıkıntı eşlik eder veya bu durum toplumsal işlevsellikte, okulda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur.

Ergenlerde Cinsiyet Disforisi tanısı için;

1. Kişinin yaşadığı/dışa vurduğu cinsel kimlikle, birincil ve/ya da ikincil cinsel özellikleri (ya da genç ergenlerde beklenen ikincil cinsel özellikler) arasında belirgin bir uyuşmazlık olması,
2. Kişinin yaşadığı/dışa vurduğu cinsel kimlikle, birincil ve/ya da ikincil cinsel özellikleri arasında belirgin bir uyuşmazlık olması nedeniyle birincil ve/veya ikincil cinsel özelliklerinden kurtulmayı çok isteme (ya da genç ergenlerde, beklenen ikincil cinsel özelliklerin gelişmesini önlemeyi isteme),
3. Diğer cinsin birincil ve/veya ikincil cinsel özelliklerini çok isteme,
4. Diğer cinsten (ya da onun için belirlenen cinsel kimlikten değişik seçenekten) olmayı çok isteme,
5. Diğer cinsten (ya da onun için belirlenen cinsel kimlikten değişik seçenekten) gibiymiş gibi davranılmayı çok isteme,
6. Diğer cinse (ya da onun için belirlenen cinsel kimlikten değişik bir seçeneğe) özgü duyguların ve tepkilerin olduğuna inanma,

Tanı ölçütlerinin en az altısının olması, en az 6 ay süresince bulunması ve klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, eğitsel ve diğer önemli işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olması gerekmektedir.

Son dönemdeki çalışmalarda Otizm Spektrum Bozukluğu (OSB), yüksek fonksiyonlu otizm, Asperger Sendromu veya geniş fenotip otistik özellikler ile CD-CKB birlikteliğine de vurgu yapılmaktadır. CKB-CD olan ergenlerde genel popülasyona oranla daha fazla OSB sıklığı ve takıntılı ilgilerde artış bildirilmektedir. De Vries ve ark.nın yaptığı çalışmada OSB sıklığı %9.4, Khatchadourian ve ekbinin çalışmasında ise Yaygın Gelişimsel Bozukluk/OSB sıklığı %7 olarak saptanmıştır.

Cinsiyet Disforisi tanılı ergenlerin uygun şekilde değerlendirilmesi multidisipliner bir yaklaşım gerektirmektedir. Artık tüm Dünya’da ortak olan bazı hazır konsensuslar mevcuttur ve bunlar önemli bilimsel verilerle desteklidir.

CD tanısı konan çocuk ve ergenlerde sıklıkla bir ya da daha fazla psikiyatrik bozukluk ile eş hastalanım görülmektedir. Yapılan çalışmalarda en sık eşlik eden sorunların zorbalığa maruziyet, depresyon, kendine zarar verme davranışı ve suisid - intihar girişimleri olduğu bildirilmektedir. Ancak çalışmalarda kullanılan değerlendirme yöntemlerinin farklılığına göre komorbidite oranları da farklılık göstermektedir. Pek çok çalışmada kullanılan dosya tarama yöntemi ile elde edilen sonuçlarda depresif duygudurum/depresyon %42 ve %64, anksiyete bozuklukları %24, kendine zarar verme davranışları %21.6 ve %39, suisid girişimi %9.3 ve %12, gibi farklı oranlarda bildirilmiştir.

Yapılandırılmış görüşme tekniği olan DISC (Diagnostic Interview Schedule for Children) kullanılarak yapılan bir çalışmada olguların %67.6’sında herhangi bir psikiyatrik bozukluk saptanmazken, duygudurum bozuklukları %12.4, anksiyete bozuklukları %21, sosyal fobi %10, yıkıcı davranış bozuklukları ise %11,4 olarak saptanmıştır. Eşlik eden Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu gibi yıkıcı davranış bozuklukları cinsiyet disforisi olgularında yönetimi güçleştirmektedir.

Son dönemdeki çalışmalarda Otizm Spektrum Bozukluğu (OSB) veya geniş fenotip otistik özellikler ile cinsiyet disforisi birlikteliğine de vurgu yapılmaktadır. Cinsiyet disforisi olan ergenlerde genel populasyona oranla daha fazla OSB sıklığı ve takıntılı ilgilerde artış bildirilmektedir.

Cinsiyet Disforisi-Cinsel Kimlik Bozukluğunda Değerlendirme ve Yaklaşım

Cinsiyet Disforisi tanılı ergenlerin uygun şekilde değerlendirilmesi multidisipliner bir yaklaşım gerektirmektedir. Bu olgulara uygulanan müdahaleler okul ve diğer alanlarda destekleyici sosyal, bireysel psikoterapi/aile psikoterapisi/ebeveyn rehberliği gibi psikolojik, adetleri durdurma/pubertal supresyon/karşı cinsiyet hormon terapisi gibi hormonal, psikofarmakolojik yönetim gibi psikiyatrik, fertilite danışmanlığı/ses eğitimi gibi bütünleştirici ve/veya meme cerrahisi gibi cerrahi alanları içermektedir.

Disiplinler arası iş birliğinin uygun şekilde gerçekleştirilmesi, her birimin müdahale alanının belirli olması ve ekip içi uyumun iyi olması ergene verilen bakımın en üst düzeyde gerçekleştirilebilmesi için oldukça önemlidir. WPATH SOC7 (World Professional Association for Transgender Health Standarts of Care 7)’de multidisipliner yaklaşımın gerçekleştirilebildiği bir servisin mevcut olmadığı durumlarda değerlendirme, eğitim ve herhangi bir fiziksel müdahale hakkında karar verme konularında bir pediatrik endokrinolog ile konsültasyon ve liyezon düzenlemeleri ruh sağlığı uzmanınca sağlanması önerilmektedir.

Tanısal değerlendirme sırasında hem çocuk/ergen ve ebeveynleri ile birlikte iken, hem de ayrı ayrı çocuk / ergenden ve ebeveynlerinden bilgi alınması önemlidir. Kapsamlı bir tanısal değerlendirme, tüm çocuk ve ergenler için psikoseksüel gelişimin yaşa uygun olarak değerlendirilmesini içermelidir. Bu çocuk ve gençlerin değerlendirilmesi sırasında, oluşturulan klinik ilişkide mahremiyet ihtiyaçlarının olduğu özellikle göz önünde bulundurulmalıdır ve görüşmeler sırasında ruh sağlığı uzmanınca cinsel kimlik ile ilgili herhangi bir olumsuz tutum sergilenmemelidir. Kabullenilme ve gizliliğe sadık kalınması cinsiyet disforili çocuk ve ergen ile ailesinin daha güvenli ve rahat hissetmesini sağlayacaktır. Çocuk ve ergenin ve ailenin endişeleri anlaşılmalı, cinsiyet disforisi ve eşlik eden ruhsal sorunlar değerlendirilmeli, tedavi seçenekleri ile ilgili eğitim verilmelidir.

Cinsiyet Disforisi ve psikiyatrik sorunların değerlendirilmesinde çocuk ve ergenin cinsel kimlik özellikleri ve doğası araştırılmalıdır. Duygusal işlevsellik, akran ve diğer sosyal ilişkileri, akademik beceriler ve bilişsel fonksiyonellik gibi alanlar değerlendirilmelidir. Çocuk ve ergen, ailesi ve toplumun kültürel değerleri bağlamında cinsel yönelim, cinsiyetten rahatsız olma ve cinsel kimliğe uygun aile dinamikleri incelenmeli, aile işlevselliğinin güçlü ve zayıf yönleri değerlendirilmeli. Akran zorbalığı, suisidalite, riskli davranışlar, madde kötüye kullanımı, cinsel yolla bulaşan hastalıklar gibi sıkça karşılaşılabilen durumlarla ilgili de çocuk ve ergenden bilgi alınmalıdır.

Farklı tedavi yöntemlerinin olanakları ve kısıtlılıkları hakkında çocuk ve ergen ile ailesinin bilgilendirilmesi önemlidir. Çocuk ve ergenlerle cinsiyetin yeniden belirlenmesi hakkında karşılıklı bilgilendirme tanısal anlamda da bilgilendirici olacaktır. Çocuk ve ergenin kesin tedavi ile ilgili gerçekçi olmayan beklentileri olabilir. Doğru bilgi, ergenin kesin tedavi hakkındaki gerçekçi olmayan beklentileri ile ilgili isteğinde değişime neden olabilir.

CD tanılı olgularda, puberte evresine göre fiziksel tedavi yaklaşımlarını belirlemek üzere puberte gelişimini saptayacak ve fiziksel muayeneyi gerçekleştirecek bir hekim tarafından da değerlendirilmelidir.

Uygun olmayan aile yaklaşımları çalışılmalıdır. Uygun olmayan aile yaklaşımları toplumdan uzaklaşma, riskli davranışlar, fuhuş yapmaya kadar ciddi sorunlara yol açabilir.

Bu olgulara uygulanan müdahaleler okul ve diğer alanlarda destekleyici sosyal, bireysel psikoterapi/aile psikoterapisi/ebeveyn rehberliği gibi psikolojik, adetleri durdurma/pubertal supresyon (12-15 yaş GnRH Analogları) /karşı cinsiyet hormon terapisi (15-18 yaş) gibi hormonal, psikofarmakolojik yönetim gibi psikiyatrik, fertilite danışmanlığı/ses eğitimi gibi bütünleştirici ve/veya meme cerrahisi, ses ameliyatları, cinsiyet değiştirme ameliyatlaru gibi cerrahi alanları (18 yaş üstü) içermektedir.

OTİZM SPEKTRUM BOZUKLUĞU ve CİNSEL GELİŞİM

• Gender dysphoria-cinsel kimlik bozukluğu daha sık (otobiyografik bellek eksikliği, öğrenme??)
• Cinsel istismara uğrama daha sık
• Cinsel taciz suçu işleme daha sık (sosyal beceri eksikliği, empati, zihin kuramı defisitleri nedei ile)
• Homoseksüelite ve lezbiyenlik daha fazla
• Gender fluidity çok daha belirgin (cinsiyet rollerinin esnek olmayan bir şekilde yorumlanması)
• Parafilik – obsesif – kompülsif - fetişistik davranışlar daha sık
• Aseksüel davranma oldukça yaygın.