SANILDIĞI KADAR ENDER OLMAYABİLECEK VE ATLANDIĞINDA ÖLÜMLE SONUÇLANABİLECEK İKİ FARKLI BOZUKLUK YAPAY BOZUKLUK VE BAKIM VERENİN YAPAY BOZUKLUĞU MUNCHAUSEN BY PROXY

YAPAY BOZUKLUK

Yapay Bozukluk, hastaların fiziksel ya da psikolojik semptomları, taklit ettiği durumlara sebep olan bir ağır bir psikiyatrik bozukluktur birincil amaç maddi veya diğer kazanç sağlamak için (askerlikten, cezadan kaçmak gibi...) değildir.

Eğer birincil amaç maddi veya diğer kazanç sağlamak ise bu durum “simülasyon-temaruz” olarak adlandırılır.

Anlaması da, anlaşılması da zor hastalar ve hastalık gruplarıdır. Tahmin edildiğinden daha sık olduğu düşünülmektedir. Tanıdan şüphelenecekler arasında sadece psikiyatristler ve çocuk ve ergen psikiyatristleri değil tıbbın diğer alanında yer alan hekimler özellikle pediatristlere de önemli görevler düşmektedir. Olayın adli bir yönü de olabilir.

“İdrar tektikine kan katmak”, “balgamına kan karıştırmak”,  “semptom uydurma” (mesela çok renkli ve pozitif – aşırı renkli sanrı ve görsel hallüsinasyonlar –) gibi bulgularla giden kitaplarda yer alan örnek olgular gibi olan her türlü bulgunun görüldüğü renkli ve ilgi çekici temporal lob epilepsileri, komplike atipik migren varyant atakları her tür bulgunun olduğu obsesif kompülsif bozukluk gibi bozuklukları taklit etmek gibi kişinin kendine daha az zarar verdiği durumlardan, damağını yaralayıp kanlı öksürüğü (hemoptizi) olduğunu iddia etmeye veya kendine insülin veya striknin enjekte edip hipoglisemi veya epileptik nöbet  yaratmaya kadar giden ölümcül eylemler yelpazesi hastalarda görülebilir. Yani hastalarda genellikle ağır psikiyatrik sorunlar ve kişilik bozuklukları olabilir. Bazen ölümle sonuçlanabilir.  

Sıklıkla başka yoğun psikiyatrik sorunlar ve kişilik bozuklukları, çocukluk çağı travmaları bu hastalarda bulunur. Bu hastalar, dikkat ve ilgi çekme arzusu, bakım görme isteği, stresle başa çıkma, sağlık çalışanları ile birlikte olmaktan keyif alma, onlardan ilgi ve bakım görme isteği veya sağlık çalışanlarını zorlamaktan zevk alma gibi tamamen içsel kazanımlar tarafından motive edilir. Bu motivasyonlar tahmin edileceği üzere ileri derecede psikopatoloji ile ilişkili olabilir.

Altta yatan en asıl temel motivasyon hasta rolüne girerek tıbbi bakım görme ihtiyacıdır. Yapay bozukluk tanısı  çocuklarda ve özellikle ergenlerde nadir değildir ve muhtemelen sanıldığından da daha sıktır. Tüm bu sebeplerden  dolayı “compassion focused therapy-şefkat odaklı terapi” bu zor olgularda denenebilir.

Yapay bozukluk tanısının konması oldukça zordur, klinik şüphe, tıbbi görünümün atipik özelliklerine ve belirli hasta davranışları gibi diğer değişkenlere dayanmaktadır.

Yapay bozukluk hastalarının belirtilerinden, sağlık çalışanları şüphelenmeye başladıklarında bu hastalar çoğunlukla sağlık hizmeti aldıkları merkezleri terk ederler. Hekim hekim veya hastane hastane gezme tipiktir. Sıklıkla daha önce yüceltilen hekimler ve sağlık çalışanları, yeni hekime kötülenir. Borderline – sınırda kişilik bozukluğu bu hastalarda nadir görülmez.

Yapay bozuklukta, hekimin bu bozukluğa dair şüphe duyması, tanının ilk ve en önemli basamağını oluşturmaktadır. Yapay bozukluk hastaları tıbbi bir durumu aşırı abartabilir, yalan söyleyebilir, semptomları - bulguları taklit edebilir ya da çeşitli davranışlarla dışa vurabilirler. Tanısal sonuçlara müdahale edebilir, hatta ve hatta kendi kendilerinde hastalık ya da yaralanmaya sebep olabilirler.

Hastaların motivasyonları hemen hemen her zaman belirsizdir. Şefkat ve bakım alma arzusu, tıbbi işlemlere maruz kalmakla ilgili yaşadıkları aldatma yoluyla sağlık çalışanlarını kontrol ettikleri inancı ile ilişkili motivasyonları olabilir.

Genelde yapay bozukluk tanısı olan kişiler hastalık öykülerini oldukça dramatik bir şekilde anlatırlar, ancak daha fazla ayrıntı vermeleri istendiğinde, tutumları son derece tutarsız ve belirsiz olabilir. Bu hastalar sıklıkla geçmişlerinin ya da semptomlarının herhangi bir yönü hakkında patolojik yalanlar söyleyebilme potansiyeline sahiptir.

Tıbbi terminoloji, rutinler ve hastane protokolleri ile ilgili kapsamlı bilgiye de sahip olma olasılıkları yüksektir. Çok bilmiş, ukala, irrite edici bir tarzları da olabilir ya da bu tutumların çok kolay şüphe uyandıracağını farkedebilecek zeka ve psikolojik zihinliliğe sahiplerse, çok uyumlu ve bilgisiz görünebilirler. Ama ilk duruma daha sık rastlanır.

Şikayetlerine sebep olabilecek nedenler kapsamlı bir şekilde araştırılmasına rağmen, gerçek bir klinik rahatsızlık olduğuna dair net bir kanıt bulunamadığında bu tür hastalar başka somatik – tıbbi - bedensel ya da psikolojik sorunlar getirip bunlara uygun spesifik - özgül olmayan semptom ve belirtiler üretebilirler. Bu bozukluğa sahip bireyler doğru bir teşhis ya da tedaviye ulaşamadan sık ve invazif (girşimsel) cerrahi girişimlerde dahil olmak üzere birçok gereksiz tıbbi prosedüre tabii tutulabilirler ve bu girişimler konusunda aşırı istekli ve tereddütsüz olabilirler. Tabii işin ekonomik boyutu ayrı bir konudur.

Bu hastalar hastanede kaldıkları süre boyunca ya çok az ya da hiç ziyaretçi almazlar. Sonunda bu semptomlar ve belirtilerin sahte doğası ortaya çıktığında, aşırı uyumlu ve tedavi ekibi ile harika anlaşan ideal profesyonel hasta stilini bırakıp agresif ve düşmanca tutumlar sergileyebilirler.  

Gene durumun farkedildiğini anladıklarında genellikle kabul edilecekleri başka bir hastane ya da sağlık hizmeti bulmak üzere, resmi taburculuklarını yapmadan hastaneyi terkederler. Hastane hastane, hekim hekim hatta şehir şehir gezme görülebilir. Yeni hekim önce aşırı yüceltilir ve övülür.

Klinik belirtiler tüm organları ve organ sistemlerini içerebilir, gizlice ve çoğu zaman büyük bir beceriyle sahnelenir, bunlar arasında sahte tıbbi geçmişleri icat etmekten, ölümcül hastalıkları tetiklemeye kadar bir çok durum uzanır. Travma sonrası stres bozukluğu, bipolar afektif bozukluk, disosiyatif kimlik bozukluğu, ağır obsesif-kompülsif ve şizoobsesif bozukluk, Asperger sendromu veya şizofreni gibi zihinsel ve davranışsal bozukluklar da taklit edilebilmektedir.

Yine son derece nadir görülebilecek klinik tablolar oluşturabilmek içi psikoaktif maddelerin kombinasyonlarını kullanabilirler. Kişilik bozuklukları (özellikle sınırda-borderine kişilik bozukluğu), psikopatik ve sosyopatik özellikler, histrionik ve antisosyal kişilik bozuklukları, depresif bozukluklarla birlikte bir eş tanı olarak görülme olasılığının yüksektir.

Yapay bozukluğu olan hastaların genellikle kötü bir prognoza sahip olduğu kabul edilir. Tespit edildiğinde, hastaların çoğu davranışlarını reddeder ve çok azı tedaviye rıza gösterir. Tedaviye başlayanların çoğu da tedaviyi bırakır. Kişilik bozuklukları, özellikle sınırda kişilik bozukluğu ile birliktelik gösteren yapay bozukluk hastalarının prognozu kötüdür.

Temaruz (simülasyon) yapay bozukluktan ayırt edilmesi en zor tanılardan biridir, çünkü çoğu durumda motivasyonu tespit etmek zor olabilir. Bu nedenle, parasal kazanç veya işten kaçınma, hapsetme veya askerlik hizmeti gibi herhangi bir dış motivasyonu dışlamak önemlidir. Çoğu zaman yapay bozukluğu olan hastalar, yapay bozukluğa sebep olan davranışlarını reddedecek ve yüzleştirildiklerinde tedaviyi kabul etmeyeceklerdir. Konversiyondan ayrımı da bazen çok zordur ya da birlikte de bulunabilirler.

Yapay Bozukluk, hem tıbbi, hem de psikiyatrik belirtiler çıkaran alt gruplar ergenlerde hatta çocuklarda bile nadir görülmez.

BAKIM VERENİN YAPAY BOZUKLUĞU-MUNCHAUSEN BY PROXY

• Bakımverenin çocukta kasıtlı olarak hastalık çıkarmasıdır.
• Bu bozukluğa sahip olan ebeveynlerde (genelde anne) bakım verme, hasta bakımı ile özellikle de hasta çocuk bakımı ile ilgilenmek mükemmel annelik özelliği olarak algılanır. Yani oldukça ağır bir sorundur.
• Disosiyatif kimlik bozukluğu gibi değişik ve farklı bir bozukluk olduğundan kitap ve filmlerde sıklıkla konu edilir.
• Nadirdir (belki daha sık da olabilir) ama atlanırsa çocuk ölebilir, adli olgulardır, bazı faillerde sonra başka çocukları öldürme gibi ileri derecede ve uçta psikopatolojik davranışlar bile görülmüştür.
• Pediatristler ve sosyal çalışmacılar bu anneleri aşırı fedakar, çocuğunu aşırı seven anneler olarak algılayabilirler. Hatta olay ortaya çıktığında duruma inanamama, ebeveyni savunma sergileyebilirler.
• Zaten annenin amacı da sağlık personeline yakın olmak, onlardan takdir görmek ve çocuğuna en iyi bakım veren bir anne olarak hissedebilmektir.
• Diğer hastalar ve hasta yakınlarıyla da çok iyi ilişkiler (aslında oldukça yapaydır) kurdukları ve onlara yardım etmeye aşırı ilgi gösterdikleri için (diğer hasta yakınları için mükemmel, profesyonel, tecrübeli ebeveyn hasta yakını olmak da onlar için çok önemlidir) durum ortaya çıktığında diğer hasta yakınlarında da öfke ve şaşkınlık ortaya çıkabilir.
• Sadece sağlık personeli değil, diğer hastalar ve yakınlarından da takdir görmekten hoşlanırlar oldukça, kibar, nazik ve uyumludurlar, ama olay ortaya çıktığında patolojik kişilik özellikleri (borderline-sınırda) ve psikopatik, sosyopatik, antisosyal özellikleri nedeni ile irritabilite, etrafa agresyon, saldırganlık gösterebilirler. Bir anda tüm tutum ve davranışları değişir.
• Bakım veren çocuktan ve durumundan çok etraf ve kendisi ile ilgili görülebilir.
• O kadar profesyonel hasta yakınıdırlar ki, en ağır tektik ve tedavilerin çocuklarına uygulanmasından aşırı haz alırlar, sanki bundan gurur duyarlar ve hemen onay verirler ya da bu ağır girişimleri kendileri önerirler, deneysel tedavileri kolaylıkla kabül edebilirler.
• Tanısı çözülemeyen bir çocuğa sahip olmak daha doğrusu, tanısı çözülemeyen bir hasta çocuk yaratmaktan keyif alırlar, sanki bu onlar için bir statü meselesidir.
• İnsülin enjeksiyonu, toksik maddeler vermek, kanama tetiklemek, idrara, dışkıya kan karıştırmak, uyuşturcu / uyarıcı maddeler-ilaçlar vermek, ishali tetikleme, yanlış öykü verme, kan sulandırıcı vermek, nöbet tetiklemek, laboratuar tahlilerini karıştırmak... (görüldüğü üzere bazıları daha masum iken, bazıları çok tehlikeli yöntemler olabilir..) gibi farklı ağırlıklarda - yelpazede bulgular tetiklenebilir.
• Ölümle sonuçlanması hiç de nadir değildir.
• Kardeşlerde ölüm öyküsü olabilir.
• Şüphe doğduğunda aşırı öfke tepkisi verirler, kibar, nazik, yardımsever anne tamamen gidip çok ciddi ajitasyon, öfke, irritabilite ve saldırganlık gösteren bir insana dönüşebilir.
• Annede ağır kişilik bozuklukları sıktır (özellikle borderline-sınırda, narsistik, antisosyal, histrionik kişilik bozukluğu).
• Failde sosyopatik, psikopatik özellikler olabilir.
• Hastane ortamında diğer anneler ve çocuklarla ilgilenirler, herkes onu sever, herkese yardımcı olur, ideal profesyonel hasta yakını gibi görünür.
• Doktor-doktor, hastane-hastane dolaşırlar (şüpheler ortaya çıkınca).
• Anne dışında başka refakatçi kaldığında çocuk toparlar.
• Tedaviye dirençli görünümler, tanısal açıdan zorlayıcı olgulardır.
• Farklı, uyumsuz laboaratuar bulguları görülebilir.
• Çocuklarına sürekli gereksiz tıbbi girişimler yapılmasına çok isteklidirler, bu konuda kaygılanmazlar.
• Serviste anneler çok uyumludur, sağlık çalışanlarına, hasta yakınlarına yardım eden ideal annedir.
• Hitabeti iyi, sosyal yönü kuvvetli, manipülatif – insanları yönlendirebilen kişilerdir.
• Hastanede çok vakit geçirir, tıbbi terminolojiye aşinadırlar, bir kısmı yardımcı sağlık personeli olabilir.
• Geçmişlerinde çocukluklarında kronik hastalık veya kendisi ile çocukken ilgilenilmesini engelleyen kardeşte kronik ağır hastalık öyküsü olabilir.
• Tıbbi alanda çalışmış olabilir (hemşire, teknisyen vb).
• Tedavi ekibi ile iyi geçinir.
• Çocuktan ziyade hastalık ve tedavi ekibi ile ilgilidirler.
• Rahat görünürler, hatta hastane ortamında bulunmaktan hoşnutturlar.
• Rahatsız edici bir tanı bile sakin duruşlarını etkilemez.
• Ek tetkikler ile mutlu olabilirler.
• Sağlık çalışanları ve sosyal çalışmacıları kolaylıkla kandırabilirler, ikna kabiliyetleri güçlüdür
• Neredeyse fail her zaman annedir (diğer kişiler %2.65).
• Hastane ortamı sıklıkla kişisel hayattaki sıkıntılardan bir kaçış yeri olarak da algılanır.
• «Kendini adamış anne» rolü ile sempati ve saygı kazanabilirler.
• Tıbbi bilgilerini gösterebilecekleri diyaloglara girmekten hoşlanabilirler.
• Sağlık ekibinin bir parçası olmak ve ideal ilgili anne gibi görünmek onlar için çok önemli, ama bu gereksinim doğal olarak ciddi psikopatolojiler, psikopati, sosyopati, çocukluk çağı travmaları, bağlanma sorunları ve kişilik bozuklukları ile ilişkilidir genelde.
• Çocukta; kısıtlı ve bölünmüş okul katılımı ve eğitim hayatı, hasta rolüne bürünme, sosyal olarak izole olma, eğitimsel ve sosyal ihmal ortaya çıkar, anne ile ilişkili ileri derecede kaotik ve karışıktır, çocuğun kendi sağlığı hakkında kafası karışık ve anksiyözdür, hasta ve güçsüz olduğuna dair bir inanç geliştirebilir. Kısacası bu durum çocuğu ileri derecede olumsuz etkiler
• Baba hastaneyi nadiren ziyaret eder, anne-baba arasındaki uzaklık, baba-çocuk arasında da vardır. Bu durum «hastalığın ciddiyeti» ile uyumsuzdur ve anne-çocuk arasındaki yakınlık ile kontrast yaratır.

Bakımverenin Yapay Bozukluğunda Çocukta Alarm Bulgular;

• Bildirilen belirti ve bulguların, bildirildiği ortam dışında görülmemesi,
• Bildirilen (veya gözlenen) belirti ve bulguların bilinen bir tıbbi bozukluk ile açıklanamaması,
• Bildirilen belirti ve bulguların muayene ve tetkik sonuçları ile açıklanamaması,
• Tedaviye açıklanamayan bir yanıtsızlık,
• Çocuğun gündelik hayatında açıklanamayan bir bozulma,
• Olağandışı tetkik sonuçları.

Bakımverenin Yapay Bozukluğunda Ebeveynde Alarm Bulgular;

• Tekrar tekrar yeni semptom bildirme,
• Hastaneye tekrarlayan başvurular,
• Doktor doktor gezme,
• Hastane hastane, şehir şehir gezme,
• Babadan uzaklık,
• Belli randevuları iptal etme, çocuğu getirmeme,
• Klinik olarak gerekli görülmeyen tetkik ve tedavilerde ısrar,
• Doktorlar arası iletişime ve konsültasyonlara itiraz,
• ÖZELLİKLE PSİKİYATRİ ve ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİSİNDEN GÖRÜŞ ALINMASINA AŞIRI TEPKİ VERME,
• Doktorlar hakkında sık şikayette bulunma,
• Çocuğun yalnız görülmesine izin vermeme,
• Çocuk adına konuşma,
• Tekrarlayan okul, şehir ve tedavi ekibi değişiklikleri,

 

 

• BAKIMVERENİN YAPAY BOZUKLUĞU ŞÜPHESİ ADLİ BİLDİRİM GEREKTİRİR.
• BELİRGİN BİR ŞÜPHE VARSA BİLDİRİLMEMESİ SUÇ OLDUĞU GİBİ, ÇOCUĞUN VE ANNENİN DOĞUCAK YENİ ÇOCUKLARININ ÖLÜMÜNE DE YOL AÇABİLİR
• ADLİ OLGULARDIR.