ÇOCUK VE ERGENLERDE İNTİHAR VE İNTİHAR DIŞI KENDİNE ZARAR VERME DAVRANIŞLARI

GİRİŞ VE TANIMLAMALAR

Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre her yık Dünya genelinde yaklaşık 1 milyon insan intihar ederek ölmekte (“tamamlanmış intihar”), yaklaşık bunun 20 katı kadar kişi ise intihar girişiminde bulunmaktadır.

2000’li yılların başında yanlış yorumlanan bazı bilimsel veriler ile antidepresanların çocuk ve ergenlerde intihar riskinde artış yaptığı iddiası, bu dönemde çocuk ve ergenlerde özellikle antidepresan ilaç kullanımının azalmasına yol açmış, fakat beklenenin aksine çocuk ve ergenlerde antidepresan kullanımının azalması ile tüm Dünya’da özellikle ABD, Kanada, İsveç, İngiltere ve İtalya’da çocuk ve ergenlerde ölümle sonuçlanan intihar oranları tavan yapmıştır.

Ergenlerde en fazla ölüm nedenleri arasında kazalar ve intiharlar ön plana çıkmaktadır Kazalar ve intihar girişimleri her ikisi de dürtüsellikle ilişkilidir ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) tedavi edilmediğinde ve düzgün takibi yapılmadığında hem yaş arttıkça çoğalan psikiyatrik eş tanılar nedeni ile, hem de dürtüsellikle direkt ilişkili olarak intihar girişimlerini arttırabilir hatta daha ağır ve öldürücü yöntemlerin kullanılması ile de ilişkili olabilir.

 Ergenlerde depresyon intihar davranışı ile en yakından ilişkili bozukluklar arasında yer alır. Çocuk ve ergenlerde hatta nadiren okul öncesi dönemdeki depresyonda psikofarmakolojik ilaç tedavileri kullanılabilir. Okul öncesi dönem, çocukluk ve ergenlik döneminde depresyonun ilaçla tedavisinden korkulmamalı, asıl tedavi edilmemesinden korkulmalıdır. Bu yaş gruplarında tedavi edilmemiş depresyon tüm hayat boyunca sürecek bilişsel-zihinsel işlevlerde yıkım, nöronal yıkım, beyine zararlı etki, beyin fonksiyonlarının bozulması, belli beyin alanlarında aktivite farklılığı ya da küçülme, bağımlılık, davranış bozuklukları, kronik depresyon, anksiyete bozuklukları, kişilik bozuklukları, erişkinlikteki intihar davranışları ile sonuçlanabilir. Çocuk ve ergenlerde depresyonun ilaçla tedavi edilmesi değil, edilmemesi intihar riskini arttırır.

Gençlerde, ergenlerde intihar davranışı; yaygınlığı, tekrarlama ihtimalinin yüksek olması, sağlık sistemi üzerindeki yükü ve tamamlanmış intihar eylemi açısından yüksek riskli olması nedeniyle önemli bir halk sağlığı sorunudur. Tüm Dünya’da ölümle sonuçlanan (tamamlanmış intihar) intihar oranları erkek ergenlerde daha fazla olsa da Macaristan, Çin ve Türkiye’de kadın ergenlerde tamamlanmış intiharlara da çok sık rastlanmaktadır. Çocuklarda intihar davranışı psikososyal zorluklarla, ergenlerde ise hem psikiyatrik bozukluklarla hem de psikososyal zorluklarla daha ilişkili olabilir.

Kendine zarar verme davranışları ile ilgili birçok terim vardır; “kasıtlı olarak kendine zarar verme davranışı”, “intihar dışı kendine zarar verme davranışı / nonsuicidal self injury (NSSI)”, “self-mutilasyon”, “self-mutilatif davranış”, “parasuisidal davranış”, “pasif ölüm düşüncesi”, “intihar girişimi”, “tamamlanmış intihar”, “bulaşıcı intihar”, “planlı intihar”, “dürtüsel intihar” gibi.

“İntihar, kasıtlı olarak kendine zarar verme davranışı” ve “intihar dışı kendine zarar verme davranışı / NSSI” konusunda kullanılan terminoloji tutarlılık göstermemekte ve kullanılan terimlerin kısmen veya büyük ölçüde bir diğerini kapsayabildiği görülmektedir.

İntihar davranışı terimi, intihar düşüncesi, kasıtlı olarak kendine zarar verme ve tamamlanmış intiharı kapsayan genel bir tanım olarak kullanılmaktadır.

İntihar düşüncesi, bireyin kendini nerede, ne zaman ve nasıl öldüreceğini ve bunun çevresindekileri nasıl etkileyeceğini düşünmesi ile karakterize olan intihar niyet ve planlarına sahip olmayı tanımlamaktadır. Bununla birlikte, sadece pasif olarak ölüm isteğinin de intihar düşünceleri ile aynı yelpaze üzerinde yer aldığı da öne sürülmektedir.

“Kasıtlı olarak kendine zarar verme (deliberate self-harm)” terimi, intihar niyetinin olup olmaması veya şiddetine bakılmaksızın, ölümle sonuçlanmayan bütün kendine zarar verme davranışlarını tanımlar.

İntihar girişimi ve intihar terimleri ise açık veya gizli intihar etme motivasyonu taşıyarak gerçekleştirilen, sırasıyla ölüm ile sonuçlanmayan ve ölümle sonuçlanan kasıtlı olarak kendine zarar verme eylemlerini anlatmaktadır.

İntihar niyeti olmaksızın gerçekleştirilen piercing takma ve dövme yapma gibi kültürel olarak kabül görebilen davranışlar dışındaki vücuda fiziksel olarak zarar verme eylemlerini tanımlamak için self-mutilasyon ya da intihar dışı kendini yaralama (non-suisidal self injury / NSSI) terimleri daha sık kullanılmaktadır.

İntihar girişimlerinde, şiddeti bireyler arasında değişim gösterse de belirli bir ölüm isteği bulunurken, intihar dışı kendini yaralama davranışlarında amaç genellikle suçluluk, üzüntü, depersenalizasyon ve anksiyete gibi istenmeyen ruhsal durumlardan kurtulmaktır (duygu düzenlemesi veya fiziksel acı ile duygusal acının maskelenmesi, acıyı haketme, disosiasyon sırasında ağrı duyulmaması). Ayrıca bu davranışlar kendini cezalandırma ve diğer insanlarda suçluluk oluşturup onların davranışlarını değiştirme amacı da taşıyabilmektedir (borderline-sınırda kişilik bozukluğu olanlarda manipülatif kendine zarar verme girişimleri, sıklıkla terk edilmenin önüne geçmek için, gene aynı amaçla bu bireyler intihar tehditlerinde de bulunabilirler).

Temel Bilgiler

NSSI davranışlarında birey bedensel ağrı ortaya çıkarmaya yönelirken, intihar girişiminde bulunanlar, olası ise acı çekmeden, yaşamlarına son vermek istemektedirler. Depresyon gibi bir durum eşlik ediyorsa intihar girişimi ile amaç acıya son vermek, birşeylerin değişebileceği inancı, yardım çağrısı olabilir.

Çocuk ve ergenler NSSI’yi etkili ama uygun olmayan bir kendini ifade etme ve başa çıkma yöntemi olarak da bensimseyebilmektedirler. NSSI’nin de, intihar gibi akranlar arasında bulaşıcılığı olabilir.

Çocuklar 6-8 yaşlarından itibaren intihar kavramını bilmektedirler. İntihar düşüncelerinin sorgulanması çocuk ve ergenlerde intihar riskini arttırmaz (“herkes kendini çaresiz hissettiğinde bazen kendine zarar vermeyi düşündüğü olur? Senin hiç oldu mu? Ne kadar sıklıkla? Hiç denedin mi? Şu aralar aklına geliyor mu?....” benzeri).

EBEVEYN-ÇOCUK İLİŞKİLERİ VE İNTİHAR / İNTİHAR DIŞI KENDİNE ZARAR VERME (NSSI)

Anne-babaların çocuklarına karşı olan tavırları, ilişki kurma ve sınır koyma becerilerine “ebeveynlik stili” denilir. Ebeveynlik stili ile bir çok psikopatoloji arasında net iki yönlü bir ilişki bulunmaktadır. Ebeveynlik stilleri arasında en sık sorun yaratanlar; “soğukluk”, “sertlik”, “yetersiz kontrol”dur. “Sertlik” ebeveynlerin çocuğa sözel ve/veya fiziksel şiddet göstermesi, aşırı eleştirmesi, korkutucu ve düşmanca yaklaşmasıdır (annede depresyon, kişilik bozukluğu, madde-alkol bağımlılığı...). “Soğukluk”, çocuğu takdir etmeme, aklında tutmama, ona yakınlık ve yeterli sevgi göstermemektedir (annedeki depresyon, kişilik bozuklukları..). Yetersiz kontrol, çocuğun nerede olduğunu, kimlerle bulunduğunu, kimlerle arkadaşlık yaptığını, ne zaman ne yaptığını ve nelerle uğraştığını bilmemektedir (annede erişkin dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, depresyon, kişilik bozukluğu...). Bu ebeveynlik stilleri, şiddet ve suça yatkınlık, bağlanma sorunları, kendine özsaygıda azalma, suçluluk, utanç hislerine yol açabilir.

Ebeveynlerin çocuklarının o andaki gelişimsel ve bilişsel düzeylerine göre beklentilerini şekillendirmeleri gerekir. Bir çocuktan gelişimsel dönemine, yetenek ve kapasitelerine uygun olmayan davranışlar beklemek ve bunlar olmadığında olumsuz tepkiler vermek, ebeveyn çocuk ilişkisini ve çocuğun yeterlilik duygularını zedeler. Çocuğa yaşından küçük gibi davranmak da regresif-daha çocuksu davranışlara, yetersizlik hissine, davranış sorunlarına yol açabilir. Gene çocuğa yaşına, kapasitesine göre daha fazla sorumluluk hissi verilmesi de kaygıya, yetersizlik hissine, başaramayacağı yönünde kaygı, umutsuzluğa yol açabilir.

Çocuğa gerçekçi olmayan, aşırı yüksek hedefler konması, bu hedeflere ulaşılamaması durumunda ise çocuğun aşağılanması ve beğenilmemesi çocukta yetersizlik duygularına yol açar. Yetersizlik duyguları depresif bozukluklar, kaygı bozuklukları, utanç, suçluluk, sosyal anksiyete bozukluğu, sınav kaygısı, obsesif kompülsif bozukluk (OKB), davranış sorunları, kendine zarar verme ve intihar davranışları, bedensel psikolojik belirtiler, konversiyon ile ilişkili olabilir.

Yetersizliğin ve gerçekçi olmayan yüksek hedeflerin içselleştirilmesi sonucunda birey ancak mükemmel olması durumunda kendini “iyi” hisseder. Sadece başarılı olduğu zaman ebeveynleri tarafından sevileceğini öğrenebilir. Kendi başarılarını küçümser veya tesadüfe bağlar, olumsuz, başarısız yönlerini daha kolay görür, onlara odaklanır, daha depresif, umutsuz, karamsar hisseder, olumsuz deneyimleri genelleştirir, olumsuz deneyimlerin sonuçlarını abartır, felaketleştirir. Tüm bunlar da yukarıda geçen bozuklukların gelişimi ve risklere yol açar.

Çocuğun duygularının reddedilmesi (“erkek adam korkar mı?”), aşağılanması (“bizim ailede senin gibi korkak birisi yok herkes cesur, sen kime çektin bilmiyorum”), uygulamaya çalıştığı çözüm yolları ve baş etme stratejileri ile dalga geçilmesi (“hee öyle yap da arkadaşların seni içlerine almasın, seni salak sanırlar valla”), ancak aşırı tepkiler verdiğinde veya sağlık problemleri olduğunda ona yanıt verilmesi, onun önemsenmesi (örneğin çocuk bağırıp kendisini yerlere yattığı zaman veya kusup, başı ağrıdığı zaman) çocukta normal tepkilere ve duygulara karşı duyarsızlık oluşmasına neden olur. Çocuğun en yakınında olan anne-babasına güvenememesi, diğer insanlara olan güven duygusunu da zedeler. Sevilmez biri olduğu, diğer insanlardan aşağıda olduğu hissine, suçluluk, utanç duygularına, başarısız olduğu duygularına kapılır, anne-çocuk bağlanmasını bozar bu da ileride diğer insanlarla kuracağı ilişkilerde de sorunlar yaşamasına yol açabilir.

Eğer anne baba yukarıda belirtildiği şekilde tepkiler verirse, çocuk duygularını isimlendirmeyi, ifade etmeyi, düzenlemeyi, başa çıkmayı (stres-kaygı-problemle baş etme becerisi), bu duygusal tepkilere yol açan sorunlara çözüm bulmayı, alternatif çözüm yolları, alternatif problem çözme teknikleri geliştirmeyi başaramaz. Duygu ve düşüncelere aşırı önem atfedebilir. En küçük kötü düşünce aklından geçtiğinde veya olumsuz duygu yaşadığında paniğe kapılır, o sırada bununla baş edemeyeceği duygusuna yol açar. Aşırı duygularını bastırma veya duygu patlamaları arasında gidip gelebilir. Bunlar depresyon, intihar/kendine zarar verme davranışı, kaygı bozuklukları, utanç-suçluluk hissi, sosyal anksiyete bozukluğu, davranışsal sorunlar, alkol-madde bağımlılığı, diğer ciddi akademik, sosyal, ailesel, kimliksel, mesleki sorunlara yol açabilir.

Çocuk istismarı ve ihmali kendine zarar verme ile de ilişkili olabilecek disosiyatif deneyimler (amnezi, depersonalizasyon, derealizasyon, travmatik yaşantıyla ilgili bellek sorunları), duygu ve kendilik düzenleme zorlukları, duyguları adlandırmada ve ifade etmede zorluklar, içsel durumların farkındalığına varmama - onları tarif etmede zorluklar, ihtiyaçlarını ve isteklerini anlamada, aktarmada zorluklar, davranış kontrolünde bozulma, dürtü kontrol sorunları, kendine zarar verici davranışlar, saldırganlık, uygunsuz kendini yatıştırma davranışları (kendine zarar verme), uyku ve yeme bozuklukları, karşıt olma davranışları, aşırı uyum, cinsel oyun veya davranışlarda travmanın yeniden canlandırılması, anksiyete bozuklukları (ayrılık anksiyetesi bozukluğu), travma sonrası stres bozukluğu, depresyon, intihar düşünceleri ve davranışları, borderline-sınırda kişilik bozukluğu görülebilir.

Diğer Ailevi Etmenler ve İntihar

Aile içerisinde yaşanan olumsuzluklar, gencin ruh sağlığı üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Genç her ne kadar bağımsızmış, yetişkinmiş gibi görünse de gerçekte aileye ve onun sağlayacağı desteğe gereksinim duyar. Ailenin sağladığı güvenlik duygusuna ihtiyacı vardır. Aile kurumunun sağlayacağı bu işlevleri aksattıracak gelişmeler onun sağlayacağı faydayı da ortadan kaldırır. Aile ortamındaki olumsuzluklar yetişkinlikteki, gençlikteki intihar davranışı ile yakından ilişkilidir. Ölüm, boşanma, ayrılma gibi nedenlere bağlı ebeveyn kaybının genç bireyler arasındaki intihar davranışı için risk faktörü oluşturabilir. Aile ortamındaki olumsuzluklar kişiye boşluktaymış, her şey anlamsızmış gibi duygular verir. Böyle duygular geliştiren kişilerin depresyona girmeleri kolaylaşır.

Aile ortamını olumsuzlaştıran, hatta onu bozan en önemli olay, ebeveynler arasında yaşanan sorunlar ve ayrılıklardır. Boşanma, çocuk ya da ergenin psikolojik uyum ve iyilik halinde sıklıkla olumsuz bir etkiye sahiptir. Ayrılmış ailesi olan gençler daha fazla psikolojik sorun, okul ve davranış problemleri göstermektedir. Benzer şekilde, boşanma, ayrılma, ergenlikteki intihar davranışını hazırlayan güçlü bir faktördür. Yapılan çalışmalarda intihar girişimi öyküsü olan ve olmayan, depresif hastalar karşılaştırılmıştır. İntihar davranışı olan hastalarda, boşanma, terk edilme, ayrı kalmaya bağlı ebeveyn kaybı daha fazla oranda bulunmuştur.

Çocukluk çağında travmalar ve olumsuz aile ortamı (boşanma, ebeveynlerde alkol-madde bağımlılığı, fiziksel/cinsel/duygusal istismar, ihmal, ergenlikte bağlanma ile ilişkili sorunlar, prenatal dönemde-anne karnında maddeye-alkole maruz kalma...) çocuk ve ergenlerde depresyon, intihar düşünce ve girişimlerini arttırmaktadır.

Çocuk ve ergenlerdeki depresyon şiddeti, intihar girişimi riski; ebeveynlerle yaşanan çatışmalar, son bir yıl içerisinde sınıf tekrarı yapma, son bir yıl içinde yakın arkadaş kaybı, çocuğun sigara içiyor olması ile ilişkili bulunmuştur.

Çocuk ve ergendeki depresyonun sadece başlangıcı için değil tekrarlaması için de kayıplar, ihmal, istismar, aile içi çatışmalar önemli risk faktörlerini oluşturmaktadırlar. Ergenlikte aile ile çatışmalar doğaldır ama bunun aşırı boyutlarda olması depresyon, kaygı, düşük benlik saygısı gelişimi, intihar girişimleri açısından önemli risk oluşturmaktadır.

Erken çocukluk döneminde çocuğa yönelik ihmal, istismar en çok ebeveynler, birincil bakım verenler tarafından uygulanmaktadır. Yabancı birinden ziyade küçük bir çocuğun bağlanma figürü tarafından zarar görmesi çok daha yıkıcı sonuçlara neden olmaktadır. Bağlanma figürü tarafından tehlikelere karşı korunmayan, kötü muameleye maruz kalan erken çocukluk dönemindeki çocuklar “kendilerinin sevgiyi, ilgiyi, korunmayı hak etmediklerini, güvensiz ortamda ve tehlike altında olduklarını; bakım verenlerin ise güvenilmez olduklarını düşünürler”. Bu duygulara kaygı, değersizlik, suçluluk, utanç, depresif duygu durum eşlik eder. Bu olumsuz yaşam deneyimleri erken dönemde çocukların birincil bakım verene güvensiz ve/veya dezorganize bağlanmasına neden olur. Bu bağlanma paternleri ileride suçluluk, utanç, agresyon, saldırganlık, sosyal becerilerde yetersizlik, çekingenlik, depresyon, disosiasyona yatkınlık, kendine zarar verme, depresyon, riskli davranışlar, duygu-davranışlarını düzenlemede zorluklar, duyguların ifadesinde sınırlılık, düşük benlik saygısı, kaygı yaşanmasına neden olabilir.

Çocukluk çağı ihmal, istismarı, psikososyal travmaları genellikle psikolojik iyilik halinde, psikiyatrik klinik görünümde dalgalanmalara ve birçok alanda çoklu bozulmalara yol açabilir. Küçük çocuklarda travmatik yaşantılar, ihmal istismar en çok kendini düzenleme, kontrol etme, kendini baskılayabilme, duygularını düzenleme becerisinde yetersizliklerle kendini gösterebilir, bunlar da saldırganlık gösterme, kendine zarar verme ve riskli davranışlara yol açabilir.

Çocuk istismarı ve ihmaline uğramış kişiler, bakım ve sevgi devamlılığının olması, dahası belirsiz ve öngörülemez oluşu, zayıf benlik duygusu, ayrılığa tepki vermeme, beden algısında bozulmalar, düşük benlik saygısı, utanç, suçlanma, suçluluk, yaşama olumsuz, karamsar, depresif bir bakış açısı ile bakma, intihar girişimleri ve saldırganlığa yol açabilir.

 

Bağlanma Süreçleri ve İntihar/Kendine Zarar Verme

Kaçıngan ve dezorganize bağlanması olan çocuklarda ergenlikte disosiasyon, kendine zarar veme davranışlarına daha sık rastlanır. Kaçıngan bağlanma örüntüsü olan çocuklarda ergenlikte diğerlerinden yardım aramama, patolojik narsizm, rastgele cinsel ilişkiler, diğer cinsel problemler, disosiyatif belirtiler, borderline-sınırda kişilik özellikleri, duyarsız-uzaklaştırıcı-değersizleştirici insanlar arası ilişkiye sık rastlanır.

Kaygılı-direnç gösteren bağlanma geliştiren çocuklarda ergenlikte depresyona yatkınlık, borderline-sınırda kişilik bozukluğu, ayrılma kaygısı, insanlara yapışma, reddedilmeye duyarlılık gelişebilir.

Görüldüğü üzere olumsuz bebeklik-çocukluk çağı yaşantıları, bozuk anne ilgisi, ihmal, istismar gibi nedenlerle çocuklarda ortaya çıkan kaçıngan, dirençli, dezorganize bağlanma stilleri ergenlikte disosiasyon ve borderline-sınırda kişilik özellikleri ve neden oldukları diğer olumsuz psikolojik bozulmalar üzerinden ergenlerde intihar, kendine zarar verme davranışlarını arttırırlar.

Emosyon Düzensizliği, Mizaç Ve İntihar / İntihar Dışı Kasıtlı Kendine Zarar Verme (NSSI)

Emosyonların düzenlenmesi bireyin uyumsal işlevini hedeflerine yönelik davranış ve eylemlerini arttırabilmek için yaşadığı emosyonel durumları değiştirme, düzenleme becerisi olarak tanımlanabilir. Travmatik çocukluk çağı yaşantılarına maruz kalma emosyon düzenlemesini bozarak kişinin ileride uyum problemleri, davranış sorunları, suç işleme, kaygı-stresle-problemle baş edememe, dürtüsellik, psikopatoloji geliştirmesi, madde-alkol kullanımI, disosiasyon, kendine zarar verme, intihar girişimlerine yol açabilir.

Bu görüşe göre emosyon düzensizliği, durumla uyumlu olmayan norm dışı aşırı/uygunsuz emosyonlar, yaşanılan emosyonlarda hızlı ve kontrolsüz değişimler (oynaklık, “labilite”), emosyonel uyaranlara verilen dikkatte farklılık veya bilişsel sapmalarla (nötr ifadelere yapılan düşmanca atıflar, etrafı saldırgan, düşmanca görme..) ortaya çıkabilir. Bu sonuçlar saldırganlık, agresyon, dürtüsellik, suç işleme, kendine zarar verme, diğer psikopatolojilerin gelişimi ile sonuçlanabilir.

Onuncu aydan itibaren bebekler yeni uyaranlara birincil bakım verenlerinin verdiği emosyonel tepkileri kullanarak bu uyaranların korkutucu olup olmadığını değerlendirmeye başlayabilir. Olumsuz yaşam olayları daha bu aylardan itibaren bebeğin nötr veya olumlu ifadeleri, olumlu yüz ifadelerini daha korkutucu algılamalarına neden olabilir. Bu da kaygı gelişimi, güvensizlik, etrafı düşmanca algılama, huzursuzluğa yol açar. Olumsuz yaşam olayları daha da uzarsa bu çocuklarda yaşla beraber paranoid düşünceler, saldırganlık, antisosyal davranışlar, agresyon, kendine-başkalarına zarar verme, kaygı atakları, disosiyatif semptomlar (disosiyatif semptomlar saldırganlığa da, kendine kasıtlı zarar vermeye de yol açabilir), dikkat sorunları, patolojik dürtüsellik, pişmanlık duymama, kallöz empatik olmayan, emosyonel olmayan kişilik özelliklerinin gelişimine, karşısına verdiği zararı önemsememeye, küçümsemeye yol açabilir.

Oyun çağının sonlarından itibaren (7-9 yaş) çocuklar toplumsal ilişkileri de içeren karışık duyguları tanımaya başlar (“suçluluk”, “gurur”, “utanç”) ve aynı anda birden fazla duygunun yaşanabileceğini anlarlar. Yine 7 yaşından itibaren bir duygu ile ona karşılık gelen yüz ifadesi, beden hareketi ve ortaya çıkaran toplumsal durumlar eşlenir. Bu eşleme ile “toplumsal senaryolar”ın ileride yaşanan benzer olaylarda verilen duygusal tepkileri kavramsallaştırmaya yardımcı olduğu bildirilmiştir. Yani hem yaşça büyüme, hem de toplumsallaşmanın artması ile duyguların kendileri arasındaki ilişkiler tanınmakta hem de davranışsal belirteçleri öğrenilmektedir.  Olumsuz yaşam olayları bu önemli olumlu gelişimsel süreçleri bozar. Ayrıca çeşitli bazı nöropsikolojik defisitler, çocuk ve ebeveynlerdeki psikopatolojiler, aile içerisinde toplumsal senaryoların kısıtlı olarak konuşulması, soğuk-uzak ebeveynlik, ebeveynlerdeki emosyonel, empatik olmayan, katı düşünce paternleri bu süreçleri bozabilir. Çocukların olumlu yüz ifadelerini daha olumsuz, düşmanca yorumlamasına yol açarak sosyal ilişki sorunları, davranış sorunları, agresyon, saldırganlık, suç içeren davranışlar, agresyonu kendine yönlendirme, kasıtlı kendine zarar verme, intihar girişimlerine yol açabilir.

3-4 yaşından itibaren çocuklar emosyonel ifadelerini kontrol edebilmektedirler ancak bu kontrol becerisi içinde bulundukları bağlamla ilgili öznel değerlendirmelerinden görece bağımsızdır. Okul öncesinden itibaren çocuklar adım adım hem kendilerinin hem de çevrelerindeki diğer bireylerin gözlenebilen emosyonel ifadeleri ile gözlenemeyen öznel emosyonel deneyimlerinin birbirlerinden farklı olabileceğini kavramaktadır. Bu da ortak hareket etme ve daha uyumlu olma ile ilişkilidir. Bu beceri 6-10 yaş arası daha da artar.

Psikososyal olumsuz yaşam olayları, ihmal, istismara uğramış çocuklarda zihin kuramı, empati gelişimi ile yakından ilişkili bu kavrayış bozulur (hep olaya kendi perspektifinden bakma, hataları için başkalarını suçlama, empati kuramama, hep kendini haklı görme, narsistik tutumlar, yaptığı olumsuz davranışların sonucu, sorumluluğunu kabül etmeme, karşısındakine verdiği zararın farkında olmama, antisosyal kişilik özellikleri, kallöz emosyonel-empatik olmayan tutumlar gibi) bunlar da; davranış sorunları, antisosyal davranışlar, zorbalık, saldırganlık, agresyon, kendine zarar verme, intihar davranışı, dürtüsellik, suç içeren davranışlar, madde kullanımına yol açabilirler.

Mizaç modellerinden biri olan “zor mizaca sahip” çocukların düzenlilikleri, kendi kendilerini ayarlamaları ve emosyonel regülasyonları sorunludur. Yeni şeylere geri çekilerek tepki verebilirler, yavaş uyum sağlarlar, tepkileri aşırıdır, olumsuz duygulanımlar yaşayabilirler. Uyku, yeme düzenleri bozuktur. Genelde öfke atakları ile sonlanan düş kırıklıklarını sık yaşarlar, yüksek sesli tepki verirler, uzun süre ağlarlar. Bu mizaca sahip olan çocuklarla ebeveynlerin mizacı uymuyorsa veya çocuğun zorluklarını yeterince iyi ele alamıyorlarsa bu çocuklarda negatizvizm, riskli davranışlar, kendine zarar verme, agresyon, saldırganlık görülebilir.

Karşıt olma-karşıt gelme bozukluğuna (KOKGB)  sahip çocuklar (depresyon, obsesif-kompülsif bozukluk ile karışabilir) dürtüsel ve diğer insanları için manipüle etmek için küçük yaşlarda intihar tehditleri (“söylediğimi yapmazsanız kendimi pencereden atarım”) ve hafif ciddiyette intihar girişimlerinde bulunabilirler.

Yıkıcı Duygudurumu Düzenleyememe Bozukluğu (YDDB) emosyonel regülasyon bozukluğu ile ilişkilidir. YDDB tanısı ile borderline-sınırda kişilik bozukluğu, DEHB, depresyon, aralıklı patlayıcı bozukluk, davranım bozukluğu, KOKGB bozukluğu arasında ortak bir çok nokta bulunmaktadır ve intihar-kendine zarar verme davranışı ile yakından ilişkilidir.

Cinsel Yönelim, Kimlik Sorunları ve İntihar

Ergenlik ve gençlik dönemine özgü en önemli gelişimsel ödev bir kimlik geliştirmektir. İnsanın kimliğini belirleyen en önemli unsurlardan biri cinsel kimliğidir. Bilinmeyen nedenlerle kişilerin cinsel kimlikleri karşıcinsel (heteroseksüel), eşcinsel ve biseksüel olabilmektedir. Heteroseksüelliğin dışındaki cinsel yönelimlerin nelerden kaynaklandığı konuyla ilgili bilimciler tarafından yaygın bir biçimde tartışılmaktadır. Karşı-cinsel cinsel kimliğin dışında kalan eşcinsel ve biseksüel cinsel yönelimler, bilindiği gibi bizim ülkemizde genellikle tabu olarak kabul edilmektedir. Hal böyle olunca farklı bir cinsel yönelime ve kimliğe sahip kimseler toplum içerisinde daha fazla oranda şiddete ve ayrımcılığa maruz kalmaktadırlar. Bu tür cinsel yönelim ve kimliklerin kendilerinde kaynaklanmasa bile olumsuz toplumsal tepkilerin yol açacağı sosyal zorluklar nedeni ile maalesef psikiyatrik sorunlar geliştirebilmektedirler.

Gençlerin cinsel yönelimlerinin bir takım ruhsal sorunlara yol açıp açmadığı, konuyla ilgisi olan araştırıcılar tarafından sıklıkla incelenmektedir. Bu incelemelerin sonuçları eşcinsel ve biseksüel cinsel yönelimi olan gençlerin diğer akranlarına oranla daha fazla ruhsal sıkıntı yaşadığını göstermektedir. Boylamsal bir çalışmada eşcinsel ve biseksüel cinsel yönelime sahip gençlerin diğerlerine kıyasla daha yüksek depresyon, kaygı, davranım bozukluğu, nikotin bağımlılığı riskine sahip oldukları bulunmuştur. Bilimsel çalışmalar eşcinsel ve biseksüel cinsel yönelime sahip gençler arasında diğer akranlarına kıyasla intihar düşünce ve girişimlerinin daha yaygın olduğunu göstermektedir.

İNTİHAR DAVRANIŞI

Ergenlerde intihar riskini arttıran başlıca faktörler:

• Önceki intihar girişimi;
• Başta depresyon, bipolar afektif bozukluk, borderline-sınırda kişilik bozukluğu, anksiyete, davranım bozukluğu ve madde bağımlılığı olmak üzere psikopatoloji varlığı;
• Kayıp yaşama ya da romantik ilişkinin sona ermesi gibi stresli yaşam olayları;
• Yoğun dürtüsellik ve DEHB tanısına sahip olmak;
• Antisosyal kişilik özellikleri;
• Yüksek düzeyde ümitsizlik, çaresizlik hissi, gelecek ile ilgili beklenti, hayallerin olmaması;
• Ailede intihar yada depresyon öyküsü;
• Boşanma, ebeveyn kaybı, kaotik, çatışmalı aile ortamı, çekişmeli boşanma, ağır ebeveyne yabancılaşma sendromu;
• Fiziksel istismar öyküsü;
• Cinsel istismar öyküsü, özellikle de ensest (borderline-sınırda-travmatik kişilik örgütlenmesi yaparak da intihar ve kendine zarar vermeye neden olabilir)
• Kötü akran ilişkileri, akran zorbalığına maruz kalma;
• Siberzorbalık, sexting;
• Ölümcül araçlara kolay ulaşabilme;
• Sosyal çevreden, medyadan intihara maruz kalma (“bulaşıcı intihar”) olarak sıralanabilir.

Sosyal anksiyete bozukluğu (SAB) erken yaşlarda sıklıkla depresyonla birlikte seyredebilmektedir. SAB aşırı suçluluk, utanç hisleri, düşük benlik saygısı, depresyon, intihar düşünce ve girişimleri  (tüm bunlar ayrıca olumsuz çocukluk çağı yaşantıları ile de ilişkilidir) ile ilişkilidir. İntihar girişiminin SAB olan ergenlerde 13 kat daha fazla olduğunu bildiren araştırmalar mevcuttur.

Suisidalitenin gelişiminde sırayla; ölüm hakkında düşünme, pasif olarak ölmüş olmayı dileme, intihar düşüncesi ve fikirleri, intihar planı ve hazırlığı, ve intihar girişimi olarak gelişimsel aşamalar olmakla birlikte, akut intihar girişiminin herhangi bir aşamada gelişebileceği; kesin olarak öngörebilmenin ise mümkün olmadığı akılda tutulmalıdır.

 İntihar girişimi genelde bir kriz durumunda, yatkınlık yaratan, kolaylaştırıcı ve tetiği çeken faktörlerin etkisi altında;ergenin planladığı intihar metoduna ve aracına ulaşabilmesiyle meydana gelir.

İntihar dışı kendine zarar verme davranışlarının altında şu nedenler yatabilir;

• Ruhsal acıdan kaçınmak için fiziksel acı yaratma
• Suçluluk hissi ve cezalandırılması gerektiğine dair inanış
• Agresyonun kişinin kendisine dönmesi (özellikle davranış bozukluğu, madde kullanımı, antisosyal özellikleri olan, suça sürüklenen çocuk ve ergenlerde, hapishanede de ergenlerde intihar davranışlarına nadir rastlanılmaz)
• Travmatik olaylar yaşamış (özellikle cinsel istismar) kişilerin vücutları üzerinden hakimiyeti kontrol altına alma isteği (Bu durum tekrar cinsel istismara maruz kalma gibi poliviktimizasyon - reviktimizasyon süreçleri ile de ilişkilidir)
• Kan görerek, yaşadığını hissetmek (özellikle borderline-sınırda kişilikte)
• Eyleme vurma davranışı
• İnsanları manipüle etmek
• Duygularını düzenlemek
• İkincil kazançlar

Kişinin kendine yönelttiği agresyon, depresyona eşlik eden agresyon, dürtüsellik, suç ile ilişkili olsa da, suisidal olmayan kendine zarar verme davranışında depresif belirtiler daha belirleyicidir.

Suça sürüklenen çocuklarda tamamlanmış intihar için risk faktörleri

Suç işlemiş borderline-sınırda kişilik bozukluğuna sahip kadın ergenlerde psikoza yatkınlık ve tamamlanmış intihar daha fazla olabilir. Suç işleyen ergenlerde tamamlanmış intihar oranları da yüksektir. Suça süreklenmiş çocuk ve ergenlerde geçmiş olası psikososyal zorluklar, genetik yatkınlık, dürtüsellik, olası DEHB tanısı, bağlanma sorunları, mazokistik dürtülere yatkınlık, ihmal, istsimar öyküleri, dünyayı, çevreyi, insanları düşmanca algılama nedeni ile intihar girişimleri sıktır. Antisosyal kişilik bozukluğu, psikopati gösteren, davranım bozukluğu olanlarda NSSI ve intihar girişimlerine çok sık rastlanır, bunların bir kısmı alkol-madde etkisi altında olabilir. Madde-alkol bağımlılığı ek psikopatoloji olsun olmasın intihar riskini her zaman artttırır.

• Psikiyatrik ve Tıbbi Bozukluklar: depresyon, psikoz, madde kullanımı, davranım bozukluğu, sosyal izolasyon, düşük benlik saygısı ve özgüven, tıbbi hastalık varlığı
• Ailesel ve Çevresel Risk Faktörleri: Çocukluk döneminde ebeveyn kaybı, ailede ciddi işlev bozukluğu, ihmal, istismar, ailede psikiyatrik hastalık, tamamlanmış intihar öyküsü, aile-akranlarıyla çatışmalar, yas, ilişkinin bitmesi ile kayıp yaşama, işsizlik, kaygı-öfke duyguları

Ayrıca suça sürüklenen ergenlerde intihar dışı kendine zarar verme davranışları %50’ye yakındır. Bu çocukların annelerinde panik bozukluk, kişilik bozukluğu, diğer psikiyatrik sorunlara daha sık rastlanabilir. Suça sürüklenen ve kendine zarar verme davranışı olan ergenlerde alkol, esrar kullanımı, çoklu madde kullanımı, sosyal izolasyona yatkınlık, baba ile zayıf iletişim olabilir, ayrıca bu ergenlerin suç işleme sıklığı da daha fazla olabilir.

İNTİHAR İÇİN EN ÖNEMLİ RİSK FAKTÖRLERİ

• Kendine zarar vermesini söyleyen hallüsinatuar yaşantılar
• Self-mutilasyon öyküsü (NSSI)
• Daha önceki intihar girişimleri
• İntihar niyetinden bahsetme
• Kişilerle kendince vedalaşmaların başlaması..mektup bırakma...eşyasını verme...
• Çocukluk çağı olumsuz yaşam olayları
• Yüksek yenilik arayışı mizaç özelliği
• Çaresizlik
• Umutsuzluk, Karamsarlık, Felaketleştirme
• Çocuklukta Dezorganize-Dirençli (güvensiz) bağlanma örüntüsü
• Gelecek planlarının olmayışı
• Mesleki seçim ile ilgili kararların oturmamış olması
• Cinsel, Mesleki, Akademik ve diğer kimlik sorunları
• Ailede intihar öyküsü
• Ailede duygudurum bozukluğu öyküsü
• Yakın zamanda çevrede intihar (bulaşıcı intihar)
• Sosyal medya-teknoloji ile ilgili riskler
• Diabetes mellitus tip 1 (çocuklarda şeker hastalığı), epilepsi, ülseratif kolit, diğer tıbbi hastalıklar ve tedavi uyumsuzluğunun başlamış olması
• Akran zorbalığı öyküsü
• Evde silah bulunması
• Göçmen-mülteci olmak, damgalanma, ayrımcılığa maruz kalma
• Değersizlik hissi
• Kendini suçlama
• Madde-alkol kullanımı
• Bazı ilaçların kullanımı (akne için retinoidler-A vitamini, immünolojik tedaviler, immünsüpresan ilaçlar, kortikostereoid-kortizon kullanımı)

PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR VE İNTİHAR

• Majör depresyon (karma özellikler, psikotik depresyonda risk daha fazla)
• Travma sonrası stres bozukluğu
• Karşıt olma-karşıt gelme bozukluğu
• Davranım bozukluğu (özellikle depresyon, olumsuz çocukluk çağı yaşantıları olanlarda)
• Sınırda-borderline, antisosyal, histrionik, narsistik, şizoid kişilik (özellikle sınırda kişilik bozukluğunda ve öfkenin kişinin kendisine yöneldiği depresif antisosyal ergenlerde)
• Cinsel kimlik bozukluğu-Gender Dysphoria (özellikle ülkemizde ve diğer muhafazakar, bu konuda hoşgörüsü az olan, bu konuda damgalayıcı, etiketleyici, ötekileştirici politikaları olan ülkeler)
• Bipolar afektif bozukluk (en yüksek intihar oranları tüm psikiyatrik bozukluklar içinde bipolar afektif bozukluk tip II’dedir. Özellikle bipolar depresyon, karma-mani dönemleri intihar için daha riskli)
• Anksiyete bozuklukları (özellikle panik bozukluk ve bipolar bozukluk birlikteliği, sosyal anksiyete bozukluğu-depresyon birlikteliğinde)
• Yüksek işlevli Otizm-Asperger sendromu (ergenlikte içgörü gelişimi-farklı olduğunu anlama ve çaresizlik, bipolar benzeri bulgular gelişmesi, mevsimsel dalgalanmalar, depresyon varlığı, akran zorbalığına maruz kalma, şizoafektif bozukluk benzeri psikotik-afektif bulguların ergenlikte sık görülmesi, bizar-ciddi-şiddet içeren intihar girişimlerinin riski arttırır, en küçük bir ima bile bu olgularda ciddiye alınmalıdır, çünkü bu olgularda kişileri manipüle etmeye çalışmak için kendine zarar vermeye çok rastlanır, fakat kadın ergen yüksek fonkisyonlu otizmli kızlarda borderline-sınırda kişilik bozukluğu ile karışan bulgulara da rastlanabilir bu da riski arttırır)
• Yeme bozuklukları; Anoreksia nervoza çıkarma eşlik eden tip ve Bulimia Nervoza’da intihar riski daha fazla, eşlik eden depresyon, bipolar bozukluk, borderline-sınırda kişilik özellikleri, aile içi ilişki sorunları, madde kullanımı, cinsel istismar öyküsü olanlarda da intihar-kendine zarar verme yüksek
• Gelişmekte olan bipolar afektif bozukluk-psikoz: prodromal mani ve prodromal şizofrenide ağır kendilik ve dünyanın algılanması ile ilişkili belirtiler ciddi intihar girişimini tetikleyebilir
• Psikotik bulgular içeren bozukluklar (psikotik depresyon, psikotik özelliklerin eşlik ettiği karma mani, sanrısal bozukluk, kısa psikotik bozukluk, şizofreniform bozukluk, şizofreni) (kendine zarar vermesini söyleyen, onu kötüleyen, aşağılayan, yaşamaması, cezalandırılması gerektiğini söyleyen işitsel hallüsinasyonların varlığı, gerçeği değerlendirme yetisinin belirgin bozulması, ciddi sosyal izolasyon ve insanlardan uzaklaşma da varsa intihar riski daha yüksek) (ilk psikotik bulguların başladığı dönem, psikotik bulguların ilk iyileşmeye başladığı dönemler intihar açısından oldukça risklidir)
• Obsesif-kompülsif bozukluk (özellikle kendini aşırı suçlama, dinsel-cinsel-simetri-düzenleme-söyleme/itiraf etme, siklotimi, borderline-sınırda kişilik özelliği bulguları olanlarda risk daha fazla)
• Disosiyatif bozukluklar (ciddi geçmiş çocukluk çağı travması, travma ile ilgili kendini suçlama, kendini sorumlu hissetme, kendisine zarar vermesini söyleyen alter ego veya patolojik hayali arkadaş varlığı, cinsel istismar öyküsü,, kendine zarar verme sırasında acı duymama, borderline-sınırda kişilik bozukluğu varsa intihar, NSSI riski daha yüksek)
• DEHB (dürtüsellik, KOKGB, davranım bozukluğu, madde-alkol kullanımı intihar riski daha yüksek)
• Yüksek izolasyonun eşlik ettiği sosyal anksiyete bozukluğu
• Alkol-madde kullanım bozuklukları, benzodiazepin kullanımı
• Anksiyete bozuklukları, yüksek anksiyete duyarlılığı

 

Kısa vadede intihar için risk etmenleri;

• Yoğun ve sürekli intihar düşünceleri
• Ayrıntılı intihar planları
• İntihara yönelik hazırlıklar (vasiyet, borçlarını ödeme, veda mesajları-imaları, eşyalarını dağıtma...)
• Yüksek anksiyete, panik ataklar
• Alkol-madde etkisinde olmak
• Disfori (aşırı keyifsizlik), ajitasyon (ansiteteye eşlik eden irritabilite), öfke, aciliyet duygusu
• Uykusuzluk, sabah erken uyanma (terminal insomnia)
• Akut zorlu yaşam olayları
• Önemli kayıpların yıl dönümleri
• Suçluluk hissi
• Ümitsizlik
• Psikotik belirtiler (komut veren sesler, suçluluk sanrıları....)
• Aktif psikiyatrik bozukluk içinde olmak
• Yeni benzodiazepin benzeri bir ilaç başlanmış olması
• Yeni hastaneye yatmış olmak
• Yakın zamanda hastaneden taburcu olmak
• Şizofreni ve bipolar afektif bozukluğun prodromal veya iyileşme dönemleri
• Yakın zamanda intihar girişiminde bulunmuş olmak

 

Uzun vadeli intihar risk etmenleri;

• Önceki intihar girişimleri
• Ailede psikiyatrik hastalık öyküsü (özellikle depresyon, bipolar afektif bozukluk...)
• Ailede intihar davranışı öyküsü (özellikle birden çok ve tamamlanmış bir intihar öyküsü varsa)
• Çocuklukta ebeveyn kaybı
• Çocukta şiddete maruz kalma
• Çocukluk çağı istismarı
• Çocukluk çağı ihmali
• Travma, cinsel ya da bedensel isitismar öyküsü
• Süreğen zorlayıcılar
• Dürtüsel ve süreğen saldırganlık
• Katı, rijid, esnek olmayan kişilik yapısı
• Kişilik bozuklukları (borderline-sınırda, antisosyal, bağımlı, histrionik, narsistik)
• Yalnız yaşamak
• Sosyal destek azlığı
• Alkol-madde kullanım bozuklukları
• Tıbbi hastalık varlığı
• Kişilerarası ilişki sorunları
• Önemli kayıplar
• Eğitim-sosyoekonomik durumun düşük olması

OLUMSUZ YAŞAM OLAYLARI VE İNTİHAR

İnsanların başlarına gelen stresli yaşam olayları hem psikolojik rahatsızlıklar hem de intihar gibi yıkıcı davranışlar için önemli bir risk etmenidir. Kendini öldüren ve bu yönde ciddi bir girişimde bulunanlar arasında stresli yaşam olaylarının yaygın olduğunu gösterilmiştir.

Birçok çalışma gençler arasında akran zorbalığı, şiddet, ayrımcılık ve benzeri kötü yaşam olaylarının artan intihar riskiyle ilişkili olduğunu göstermektedir. Araştırmalar stresli yaşam olaylarına maruz kalmanın tek başına psikolojik sağlığı olumsuz etkilemede yeterli olmayıp kişinin hem olumsuz yaşam olaylarına maruz kalması hem de baş etme becerilerinin düşük olması durumunda psikolojik rahatsızlıklara yakalanma ve intihar davranışı sergileme de önemli olduğunu göstermektedir. Bu doğrultuda, birçok araştırmada, intihar eğilimli gençlerin kişiler arası sorun çözme becerileri yetersiz olarak bulunmuştur.

DEPRESYONU OLAN ÇOCUK VE ERGENLERDE İNTİHAR DAVRANIŞINI ETKİLEYEN ETMENLER

Depresyonu olan gençlerin %60’ında intihar düşüncesi, %30’unda ise intihar girişimi olmaktadır. Bu nedenle depresyonu olan ergenlerde aşağıdaki risk faktörlerinin tedavi takibinde göz önünde bulundurulması önemlidir;

• Ailede intihar öyküsü
• İntihar öyküsü
• Depresyon dışı psikopatoloji
• Alkol, madde kullanımı
• DEHB tanısı
• Çocuk ve ergende dürtüsellik ve agresyon varlığı
• Ciddi intihar girişimine yol açabilen maddelere kolay ulaşılabilirlik
• Fiziksel, duygusal, cinsel istismar, ihmal gibi çocukluk çağı olumsuz yaşam olaylarına maruz kalma
• Akran zorbalığına maruz kalma
• Düşük okul bağlılığı
• Akademik sorunlar
• Etrafta yakın zamanda intihar etmiş birinin bulunması (bulaşıcı intihar)
• Umutsuzluk
• Karamsarlık
• Çaresizlik düşünceleri
• Herkese yük olduğu düşüncesi
• Herkesi üzdüğü düşüncesi
• Uygun olmayan suçluluk düşünceleri
• Psikotik bulgular, aşırı alınganlık
• Kendine zarar vermesini söyleyen hallüsinasyonlar
• Borderline, narsistik, histrionik, antisosyal özellikler
• Dünyanın yıkıldığı, yok olduğu, kendinin değiştiği, organlarının çürüdüğü hissi
• Aşırı anksiyete, panik bulguları

ERGENLERDE KENDİNE ZARAR VERME DAVRANIŞI / NON-SUİCİDAL SELF INJURY (NSSI) / SELF MUTİLATİF DAVRANIŞLAR VE İŞLEVLERİ

Kendine zarar verme davranışı (KZVD), kişinin kendi beden dokusuna kasıtlı olarak zarar verdiği durumları içermektedir. KZVD “kişinin yaşamını sonlandırma amacı olmaksızın kasıtlı olarak ve tekrarlayıcı biçimde kendi beden dokularına zarar vermesi olarak” tanımlanabilir ve bu da intihar davranışından farklılığını ortaya koyar

Yazında günümüze dek KZVD’yi anlatmak için farklı ifadeler kullanılmıştır. Bunlara örnek olarak, “deliberate self-injury / self-harm” (kasıtlı olarak kendini yaralama, kendine zarar verme), “self-mutilation” (kendini sakatlama) ve “non-suicidal self-injury” (intihar amacı taşımayan kendine zarar verme-NSSI) gösterilebilir. Bu tanımlamalar birbiriyle eş anlamlı gibi kullanılsa da aslında aralarında önemli farklılıklar vardır. Özellikle, “deliberate self-harm” ve deliberate self-injury” tanımlamaları yazında sıklıkla intihar davranışlarını da kapsayacak şekilde kullanılmıştır. Oysa KZVD ile intihar amacı taşıyan davranışların birlikte ele alınması, çalışmalar arasında metodolojik farklılıklar oluşturmuştur. Üstelik KZVD ve intihar girişimi farklı motivasyonlar içeren davranışlardır. Bu nedenlerle, intihar ve KZVD’yi birbirinden ayırt ettiği için “NSSI” teriminin kullanımı son yıllarda daha çok kabul görmüştür.

 KZVD daha çok, psikolojik acıyı, fiziksel acı ile bastırmak amacıyla veya borderline hastalardaki “yaşadığını hissetme ihtiyacı”, sadistik dürtüler (kendini cezalandırma), başkalarını cezalandırma, başkalarını manipüle etme ile de ilişkili olabilir.

KZVD genellikle hafif ya da orta şiddette fiziksel hasar oluşturma beklentisiyle (intihar amacı yoktur) vücut yüzeyinde zedelenme, kanama yahut ağrı oluşturacak şekilde (kesme, yakma, çarpma..) kendi kendisine zarar verme şeklinde olur.

Kişi genellikle şu durumlardan bir ya da daha fazlasının gerçekleşmesini bekleyerek kendine zarar verir: “Negatif bir duygu ya da bilişsel durumda rahatlama sağlamak için”, “Kişiler arası bir güçlüğü yenmek için”, “Pozitif bir duygu ya da durum yaşamak için”.

KZVD ayrıca şunlarla ilişkide olabilir; “Kişilerarası güçlükler veya kendine zarar verme eyleminin hemen öncesinde ortaya çıkan kaygı, depresyon, gerginlik, öfke, kendini suçlama gibi negatif duygular veya düşünceler”, “Eylemin hemen öncesinde kontrolü güç biçimde vuku bulan eylemle ilgili düşünce uğraşıları”, “Sık sık, eylemde bulunulmasa bile, kendine zarar verme konusunda düşünme”.

Yapılan çalışmalar, KZVD’nin sıklıkla ergenlik yaşlarında başladığını belirtmektedir. Özellikle, KZVD’nin yaygınlığı bu dönemde ve genç yetişkinlikte en yüksektir. Yaklaşık her 5 ergenden birinin KZVD gösterdiği düşünülürse, KZVD’nin önemli bir sağlık sorunu teşkil ettiği açıktır.

Ergenlerde KZVD’nin başlama yaşı sıklıkla 13-14 yaş civarındadır. Bununla birlikte KZVD öyküsü olan ergenlerin yaklaşık 1/5’inin ilk kez 12 yaşından önce kendilerine zarar verdikleri belirtilmiştir. Boylamsal çalışmaların gözden geçirildiği bir derleme çalışması, KZVD’nin 15-16 yaşlarında tepe yaptığını, geç ergenliğe doğru (18 yaş) yaygınlığının azaldığını rapor etmiştir.

Ergenler genellikle KZVD isteği oluştuktan sonraki ilk saat içinde kendilerine zarar vermektedirler. Eylem, sıklıkla dürtüsel bir doğada gelişmektedir. Yapılan çalışmalarda KZVD olan ergenlerin %27-74’ünün bu eylemleri sırasında ağrı duymadığı belirtilmektedir. Kendine zarar veren kişilerin ağrı hissetmemesi, istismar, travma, emosyon regülasyon güçlükleri, bağımlılık ve benzeri nedenlerle ağrı işleme merkezlerindeki bozulma ile açıklanmaktadır. KZVD'si olan ergenlerin yarıdan çoğu eylemi her zaman yalnız gerçekleştirdiklerini bildirmişlerdir. Ayrıca eylemin yalnız gerçekleştirilmesi intihar riski ile daha yakından ilişkili bulunmuştur. Gençlerin eylemi sıklıkla yalnızken yapmaları, ilgi çekme gibi bir motivasyonunun olmaması ve uzun süre eylemi saklamak isteği olması ile uyumlu gözükmektedir.

Günümüze dek birçok çalışmada KZVD’ye ilişkin psikososyal, sosyodemografik risk faktörleri incelenmiştir. Bunun yanı sıra KZVD’nin biyolojik zeminini ortaya koyan çalışmalar da yapılmıştır. KZVD’nin etiyolosinde tek bir nedensel faktör yerine, birçok farklı risk faktörünün etkisinin olduğu açıktır. Travmatik yaşantılar, psikolojik çatışmalar, sosyal, çevresel güçlükler, biyolojik faktörler KZVD gelişmesinde öneme sahiptir.

Ergenlerde KZVD için sosyodemografik değişkenlerden “kadın cinsiyet”, “ergen yaş grubunda olmak” ve “düşük sosyoekonomik düzeyden gelmek” risk faktörleri arasında rapor edilmiştir.

Yazında KZVD ile psikososyal risk faktörleri arasındaki ilişkiyi araştıran pek çok çalışma yapılmıştır. Olumsuz yaşam olayları, travmatik çocukluk yaşantıları, istismar (fiziksel/duygusal/cinsel) ve ihmalin KZVD ile ilişkisi iyi bilinmektedir.

İlişki sorunları, akran zorbalığı, bağlanma sorunları, eleştirel ebeveyn tutumları, kayıp gibi aile işlevselliğinde sorunların KZVD riskini artırdığı belirlenmiştir.

Psikososyal-ailesel sorunlara ikincil gelişebilen “emosyonel regülasyon güçlükleri, bir soruna aşırı odaklanma, depresyon, anksiyete, hostilite, dikkat sorunları, dürtüsellik, olumsuz biliş biçimi (örneğin kötümserlik), kendinden nefret, öfke, antisosyal davranışlar, disosiyatif yaşantılar, özgüven sorunları, abartılı özeleştiri, patolojik sorumluluk ve suçlu olma hissi, olumsuz beden algısı, sigara, madde kullanımı, gençlerde uygun olmayan alkol kullanımı gibi psikolojik güçlükler ve psikiyatrik sorunların da” KZVD ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Travma ve istismar, çocuğun stresle başa çıkma mekanizmalarını etkileyen önemli bir faktördür. Travma aynı zamanda bazı beyin bölgelerini de etkileyerek gencin duygularını yönetme becerisini bozmaktadır. Ailede sorunlu ilişkiler, şiddet, uygun duygusal iklimin sağlanamaması, istismar gibi sorunların doğrudan ya da dolaylı yoldan emosyonel regülasyonda bozulmaya neden olarak KZVD’ye yol açtığı gösterilmiştir.

Duygusal istismarda da benzer bir şekilde çocuğun ihtiyaçlarına duyarsız olan ebeveyn sıklıkla sosyal, duygusal becerilerin gelişmesinde sorunlara neden olmaktadır. Erken çocukluk döneminde çocukların ebeveynleri tarafından korkutulmaları, sıkıntılı durumlarda rahatlatılmamaları çocuğun duygu, kendilik düzenlemesini sekteye uğratır. Duygu düzenlemedki zorluklar durdurulamayan ağlama nöbetlerine, disosiasyona, uygunsuz kendini yatıştırma davranışlarına (KZVD, NSSI) neden olabilir.

 

Kendine zarar verme davranışı (KZVD-NSSI) için en önemli risk faktörleri

Geçmiş KZVD-NSSI öyküsü, B küme kişilik özellikleri (borderline-sınırda, narsistik, antrisosyal, histrionik) ve umutsuzluk KZVD için en önemli risk faktörleri olarak belirlenmiştir. Diğer risk faktörleri ise; önceki intihar düşünce ve davranışı, arkadaş çevresinde KZVD varlığı, depresif belirtiler, yeme bozukluğu, kadın cinsiyet, dışa yönelim ve içe yönelim sorunları, duygu regülasyon güçlüğüdür.

Ergenlerde KZVD, yüksek oranlarla depresif-anksiyöz içe yönelim bozukluklarıyla birliktedir. Daha geniş spektrumda ise, duygudurum bozuklukları, major depresyon, distimi, anksiyete bozuklukları, SAB, TSSB, yeme bozuklukları, madde kullanım bozukluğu, dışa yönelim ve içe yönelim bozuklukları sıklıkla eşlik eden tanılardır. Dikkat edilirse KZVD’ye eşlik eden psikopatolojiler sıklıkla olumsuz çocukluk çağı yaşantıları, psikososyal zorluklarla, ailevi sorunlarla yakından ilişkili bozukluklardır.

KZVD’si olan ergenlerde en yaygın ek tanı olarak %41.6-58 oranlarında major depresyondur. Borderline kişilik bozukluğunun belirtileri arasında KZVD’nin yer alması nedeniyle beklenen bir durumdur ki, borderline kişilik bozukluğu olan birçok kişi kendine zarar vermektedir. Bu nedenle de KZVD, yakın dönemlere dek ayrı bir klinik durum olarak görülmemiştir. Ancak sıklıkla KZVD borderline kişilik bozukluğu tanısından bağımsızdır, bu eş tanı olsun ya da olmasın klinik olarak belirgin bozulmaya neden olur.

Kendine zarar verme davranışı - KZVD’nin işlevleri

KZVD’nin işlevlerini aydınlatmaya yönelik son yıllarda yapılan araştırmalar, davranışın altında yatan motivasyonları çok daha iyi anlamamızı sağlamıştır. Bu çalışmaların en çok vurguladığı işlev “affekt regülasyonu” olmuştur. Buna göre kişi, olumsuz ve yoğun duygularla başa çıkmak, bu olumsuz duyguları azaltmak, bu duygulardan kurtulmak için kendine zarar vermeyi bir çözüm yöntemi olarak kullanır. Ergen, bu yolla geçici bir rahatlama ve sakinleşme yaşar. Ancak süreçte, KZVD, kişinin kendisiyle ilgili negatif duygularını pekiştirme, sıkıntı, yakınmaları artırma yönünde etki eder. “Affekt regülasyonu” ile “emosyon regülasyonu” ifadeleri tümüyle aynı olmasa da yakın anlamlar taşır; yazında sıklıkla birbirinin yerine kullanılmıştır. Bazı çalışmalarda anksiyete ve hostilite gibi spesifik duygular vurgulanmıştır.

Ergenlerin yaklaşık yarısının bildirdiği ikinci bir önemli işlev, “kendini cezalandırma”dır. Genç, kendine yönelik öfke nedeniyle, kendini cezalandırmak için kendine zarar verir. Kendini cezalandırma işlevi, KZVD ile öz-eleştiri arasındaki nedensel ilişkiyi ortaya koyan çalışmaların bulgularına paralel bir işlevdir.

Diğer KZVD işlevleri arasında yer alanlar;

• Kişilerarası ilişkilerde başkalarını etkilemek için,
• Kendiliğin sınırlarını hissetmek için,
• Hiçlik duygusundan, gerçek dışılık duygusundan ve hissizlikten kurtulmak,
• Disosiyatif atağı durdurup kendini hissetmek veya pozitif bir duygu yaratmak için,
• Duygusal stresi etiketleyip fiziksel bir işaretini oluşturmak için,
• İntihara direnme için bir başa çıkma mekanizması olarak ve intiharı önlemek için,
• Başkalarından intikam almak için,
• Dayanıklılığını göstermek için ve özerkliğini hissetmek, vücudunun kendine ait olduğunu ve vücudunun kontrolünün kendinde olduğunu hissetmek için (özellikle cinsel istismar mağdurlarında)

KZVD işlevleri çalışmalarda sıklıkla iki ayrı alt grupta toplanmıştır. Bunlardan ilki, “kişinin kendisi odaklı-otonom (intrapersonal) işlevler”, diğeri ise “başkaları odaklı-sosyal (interpersonal) işlevlerdir”.

Otonom amaçlar arasında; affekt regülasyonu, kendini cezalandırma, çözülmeyi önleme, özkıyımı önleme, intikam alma, sıkıntıyı etiketleme yer alır.

Sosyal amaçlar ise; kişiler arası sınırlar, kişiler arası etkileşim, akranlarla bağ kurma, kendiyle ilgilenme, heyecan arama, dayanıklılık, özerklik olarak sıralanabilir.

Gençlerin, davranışın başlarında daha çok sosyal işlevleri kullandığı, davranış ağırlaşıp yoğunluk kazandıkça ve duygusal güçlükler arttıkça ise daha çok otonom işlevlerin kullandığı belirtilmiştir. Bu bulgu, daha küçük yaşlardaki ergenlerin KZVD’yi daha çok sosyal nedenlerle başlattığı, davranışın sürdürülmesinde ise içsel motivasyon ve pekiştirmenin etkin olduğu bilgisiyle uyumludur.