ERGENLİKTE SINIRDA / BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU (BKB)

Giriş

Borderline-Sınırda kişilik bozukluğu (BKB) gelişimi pek çok psikososyal stresör (cinsel istismar, ihmal, diğer istismar türleri dahil) ve olumsuz çocukluk çağı yaşantıları ile ilişkili olabilir ve birçok psikiyatrik bozukluk ve olumsuz durumla beraber olabilir (depresyon, madde bağımlılığı, intihar veya intihar dışı kendine zarar verme, diğer kişilik bozuklukları, ergen gebeliği...). Çocukluk çağı travması, cinsel istismar, ebeveynden uzun ayrılık ve ihmal BKB olan hastalarda anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. Çocukluk çağı travması yaygınsa da tüm olgularda mevcut değildir veya varlığında her zaman BKB nedeni olmaz. Rahatsızlığı tümüyle açıklamasa da tekrarlayan çocukluk çağı travmalarının BKB ve Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) olgularında sık görülen bir durum olduğu görülmektedir

Ergen kadın saldırganlarda ve suç işleyenlerde duygudurumda, duygularda, kişilik, kimlik, kendilik yapısında süreğen dengesizlik (afektif instabilite-emosyonel regülasyon/düzenleme bozukluğu, yalancı kendilik), insanlar arası (nesneler arası)  ilişkilerde zorluklar, sabit kendilik algısı oluşturamama, kimlik dağınıklığı ve dalgalanmaları, kronik depresyon ve boşluk-anksiyete hissi, psikotik dekompanzasyonlar (gerçeği değerlendirmede bozulmalar, eşik altı sanrılar, paranoid düşünceler, hallüsinatuar yaşantılar, illüzyonlar), disosiyatif semptomlar (kendini ve etrafı algılamada zorluk, unutkanlıklar, edilgenlik-yönetiliyormuş gibi olma hissi, içinde farklı kimlikler olduğuna inanma…), kendine zarar verme-intihar dışı kendine zarar verme (nonsuisidal self-injury-NSSI), intihar girişimleri veya intiharla tehdit etme, red edilme korkuları, kişiler hakkında ambivalans (kişiler hakkında ikircikli, hızlı değişen düşünceler, bir göklere çıkarma sonra tamamen silme, bölme-splitting savunma mekanizması, siyah-beyaz düşünme), impülsivite-dürtüsellik ile karakterize “borderline-sınırda kişilik bozukluğu”na sık rastlanır.

Çocukluk çağında yapılan ileriye yönelik değerlendirmeler kişiliğin yaşamın erken dönemlerinde şekillenmeye başladığını göstermektedir. Kişilik bozukluklarına atfedilen belirtiler ve örüntüler 18 yaşında birden bire görünür hale gelmez. Bazı çocuklarda ortaya çıkan kırılganlık ve duyarlılıklar kişilik bozukluklarını geliştirmek açısından risk oluşturur.

Ergenlik önemli fiziksel, psikolojik ve sosyal gelişimsel değişimlerin olduğu bir dönemdir. Dönem boyunca ergen duygusal sıkıntı, sık kişiler arası kargaşa yaşar ve kimlik duygusunun gelişimine ilişkin zorluklar vardır. Bu nedenle BKB olan gencin sorunları, okul, aile veya daha geniş sosyal çevresi tarafından ergenlik sorunlarına atıf yapılarak küçültülebilir. Ergenlik döneminin sıradan sorunları olarak algılanıp gözden kaçabilir. Bu da sorunlara yönelik uygun yardımın oluşturulmasını zorlaştırabilir.

BKB için belirtilen ayırt edici özellikler Gunderson ve Kolb tarafından 1978’de tanımlanmıştır ve bu özellikler çağdaş psikiyatri sınıflanmalarında da halen geçerlidir; Kendine güven ile mutlak çaresizlik-umutsuzluk evreleri arasında belirgin dalgalanmalar, belirgin olarak değişken kendilik imgesi, terk edilme ve reddedilme korkularının eşlik ettiği hızlı duygudurum dalgalanmaları, özkıyım ve kendini yaralama düşüncelerine yatkınlık gibi belirtileri içerir. Geçici psikotik belirtiler, kısa delir ve halüsinasyonlar da görülebilir.

Mahler, Weil, Ekstein, Wallerstein ve Geleerd’in tanımlamalarına göre BKB klinik karakteristikleri;

• Ego durumlarında hızlı dalgalanmalar,
• İlkel regresyonlara yatkınlık,
• Kişilerarası ilişkilerde bozulma,
• Şiddetli ve yaygın panik-anksiyete olarak belirtilmiştir.

Borderline-Sınırda Kişilik Bozukluğu Ortaya Çıkma Nedenleri-Etyoloji

Klinik popülasyonda kızlar tüm hastaların 3/4’ünü oluşturmaktadır. Psikodinamik etmenler, genetik etmenler, çoğul çevresel etmenler (çocukluk çağı olumsuz yaşam olayları, cinsel ve diğer istismar türleri, ensest, ihmal, annede psikopatoloji, cinsel istismara uygun olmayan aile yaklaşımları, gebelik sonrası çocuk bakımını etkileyen bakım veren psikiyatrik hastalıkları, sık bakım veren değişiklikleri, ilk yıllar anneden uzun süreli ayrı kalmalar, kurum bakımında olma..) basamak şeklinde ortaya çıkan biyolojik süreçler ve tüm bunların aracılık ettiği kişilerarası güçlükler bozukluğun gelişmesinde rol oynamaktadır.

En çok kabul gören psikojenik ve özellikle psikanalitik düşünceyi izleyen varsayımlardır. Nesne ilişkileri kuramını temel alan Otto Kernberg’in açıklamaları önemlidir. John Bowlby’nin bağlanma kuramı BKB’nda altta yatan mekanizmalara ilave kavrayışlar sağlamıştır. Emosyonel disregülasyonun (duygusal düzenlemede bozukluk-duyguları anlayamama-tanıyamama-duyguları kontrol edememe ya da aşırı kontrol etmeye çalışma, duyguları sorunlu olarak algılama, kötü duygularla başa çıkılamayacağına dair inanç) önemi de vurgulanmıştır.

Ek olarak bilişsel kuramlar çocukluk çağında öğrenilmiş işlevi olmayan düşünce örüntülerinin erişkinlikte sürmesinden söz etmiştir. Tüm bu kuramlar, travma veya emosyonel defisitlerin bireysel emosyonel gelişimi bozması ve çevrenin çocuğun gereksinimlerine uymasındaki yetersizliğin önemine vurgu yapmaktadır.

Güncel bir çalışmada BKB ile akran zorbalığına maruz kalma birlikteliğinin yüksek olduğu, davranış düzenleme (davranış kontrolü) zorluğu yaşayan 4-8 yaş arası çocukların ebeveynlerinin ve akranlarının olumsuz duygularına daha fazla maruz kaldığı belirtilmiştir. Çalışmalar çocukluk çağı duygu ve davranış düzenleme zorluklarının ebeveynin kendi sıkıntıları ve uyumsuz ebeveynlik yöntemleri ile ilişkisini vurgulamaktadır. Çocuktaki duygu ve davranış düzenleme zorlukları da zorbalığın hedefi olma riskini artırmaktadır.

Anneden erken ayrılık, annenin çocuğun bağımsızlık çabalarına abartılı sert tepkiler vermesi (ayrılma bireyselleşme sorunları)  BKB ve BKB belirtilerinin zaman içinde sürekliliği ile ilişkilidir.

Gelişimsel psikopatoloji bakış açısına göre serotonin ve hipotalamik pitüiter adrenal (HPA) eksendeki düzensizlikler ve erken kötü deneyimler (kortizon reseptörlerinde bozulmalar, glutamaterjik toksisite) beyin gelişimi ve mimarisini bozarak agresyonun gelişmesinde etkilidir. Çocukluk çağı olumsuz yaşam olayları beyine ve zihinsel süreçlere zarar verir ki kendini kontrol edebilme de önemli bir zihinsel beceridir (dürtüsellik BKB’nin en önemli bulgularından biridir)

Borderline-Sınırda Kişilik Bozukluğunda Klinik Bulgular

Çalışmalar BKB ile depresyon, duygudurum bozuklukları, dürtü kontrol bozuklukları, yıkıcı davranış bozuklukları (dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu-DEHB, davranım bozukluğu) arasındaki bağları göstermektedir. DEHB, özgül öğrenme bozukluğu (ÖÖB-Disleksi) ile beraber olduğunda ergenlikte BKB gelişimi riski artıyor olabilir.

Nesne ilişkileri kuramcıları (insanlar arası ilişkilere odaklananlar) BKB olan bireylerde mental-zihinsel durumları ile ilgili sürekliliği olan tasarımların geliştirilmesi ve sürdürülmesindeki zorluklara ve tasarımları bölme eğilimine vurgu yapar. Yakın ilişkilerde reddedilme, terk edilme, kötü davranılmaya ilişkin korkular, uzun süren yakın ilişkilerin kurulma ve sürdürülmesinde zorluklar vardır.  

BKB kendilik tasarımlarındaki bütünleşmenin olmayışından kaynaklanır. Kendilik tasarımlarının affektif niteliklerinin ayrımlaştırılarak bütünleştirilmesi yetersizdir. Kendilik tasarımlarında günden güne hatta bir andan diğerine bir süreklilik oluşamaz. Kendilik öyküsü oluşmamıştır. Geçmiş, şimdi ve gelecek bir bütün olarak algılanamaz. İlişkileri zaman içinde sürdürmekte zorluklar vardır. Boşluk duygusu, sanki birisi veya bir şeyi eksikmiş duygusu ve kimlik difüzyonu söz konusudur. Kimlik difüzyonunun belirtileri olarak, karşıt karakter özellikleri, kendiliğin geçici süreksizliği, otantisitenin yokluğu, boşluk duygusu, cinsel disfori, cinsel kimlik sorunları, cinsel yöneliminden emin olamama, marjinalliğe kayışlar, uçtan uca savrulmalar aşırı etnik ve ahlaki relativizm tanımlanmıştır.

Kişilerarası ilişkilerde, kendilik imgesinde, duygularda, yaygın değişkenlik ve erken erişkinlik dönemlerinden itibaren birçok düzlemde belirgin dürtüsellik ortaya çıkması BKB’nin temel belirtileridir. Gerçek veya hayali terk edilme durumlarından kaçınmak için çılgınca bir güç harcarlar. Olması muhtemel bir ayrılık, reddedilme veya dışsal yapıdaki bir değişiklik durumunda, kendilik imgesi, duygu, düşünce ve davranışta derin değişiklikler ortaya çıkar. Bu bireyler çevresel koşullara karşı çok duyarlıdırlar. Bazen gerçekçi ve sınırlı zaman için ortaya çıkan bir ayrılık veya planlarda kaçınılamayacak bir değişiklik olduğunda, yoğun bir terk edilme korkusu veya durumla uymayacak şiddette bir öfke yaşarlar. Terk edilmekten çılgınca kaçınma çabaları sırasında intihar tehditlerinde bulunma, kendini yaralama (NSSI) veya özkıyım davranışları gibi dürtüsel eylemler ortaya çıkabilir.

Sebatsız, bazen çok kaotik ve çok yoğun yaşanan insanlar arası ilişki örüntüleri vardır. İnsanlarla ilgili görüşlerinde ani ve dramatik değişiklikler ortaya çıkar. Kendilik imgesinde ve kendilik duygusunda belirsizlikle kendini gösteren kimlik kargaşası belirtileri görülür. Kendilik imgesindeki ani ve dramatik kaymalar, amaçlarda, değer yargılarında, mesleki hedeflerde hızlı değişikliklere neden olur. Disosiasyona yatkındırlar. Ayrıca cinsel kimlik, değerler ve arkadaş seçiminde de hızlı fikir değiştirirler.

BKB olan bireyler potansiyel olarak kendine zarar verme riski taşıyan dürtüsellik gösterirler. Kumar oynama, sorumsuzca para harcama, tıkınırcasına yeme, bulimik davranışlar, madde kötüye kullanımı, güvensiz cinsel ilişki, ergen gebeliği deneyimleme, pervasız araba kullanma gibi davranışlar sergileyebilirler.

Tekrarlayan özkıyım davranışları ve tehditleri, kendini yaralama davranışları görülür. Tamamlanmış özkıyım BKB olan bireylerde %8-10 oranlarında ortaya çıkar. Kendine zarar verme davranışı ikincil kazançlar, başkalarını manipüle etme, disosiasyon, duygusal acıyı fiziksel acı ile bastırma, yaşadığını hissetme, cezalandırılması gerektiği düşünceleri ve duygu regülasyonunu tekrar sağlama ile ilişkili olabilir.

Affektik dengesizlik, örneğin yoğun disfori (çok yoğun mutsuzluk), irritabilite veya anksiyete dönemleri birkaç saat bazen de bir kaç gün sürebilir. Disforik duygudurumu çoğunlukla öfke, panik veya umutsuzluk dönemleri ile kesintiye uğrar, nadiren iyilik hali ile sonlanır. Kişilerarası streslere aşırı karşı tepkisellik geliştirme ve boşluk duygusu yaşama sıktır. Kolayca sıkılırlar, hep yapacak bir şey ararlar. Sıklıkla şiddetli ve durumla bağdaşmayacak öfke ve öfke kontrolünde zorluk yaşanır. Aşırı stres dönemlerinde geçici dissosiyason veya paranoid düşünceler ortaya çıkabilir.

BKB psikiyatrik hastalığı olan bireylerde özkıyım sonucu ölüm riski açısından en yüksek risk bildirilen bozukluklardandır ve bu oran %4-10 arasında tahmin edilmektedir. Özkıyım riski duygudurum bozukluğu, madde kötüye kullanımı, DEHB gibi eş-bozuklukların varlığında veya tekrarlayan özkıyım girişimlerinin giderek arttığı durumlarda artmaktadır.

Sonradan BKB gelişecek olan çocuklarda erken gelişimsel sorunlar söz konusudur; Zor mizaç, yüksek etkinlik düzeyi, düşük uyum kapasitesi, olumsuz duygudurum, ritmik uyku-uyanıklık örüntüleri ve beslenme alanında sorunlar belirtilir. Zor yatıştırılan bebeklerdir ve bakım verenlere güçlük yaşatırlar. Okul öncesi dönemlerde hiperaktivite ve öfke nöbetleri sıktır. Diğerlerine yapışma, ayrılmaya karşı duyarlılık görülebilir. Okul yıllarında çoğunda DEHB, Davranım Bozukluğu, Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu veya Duygudurum Bozukluğu tanıları mevcuttur. Özgül öğrenme bozukluğu da BKB gelişme riskini arttırabilir. Ergenlik döneminde okul reddi ve okul fobisi gelişebilir. Çoğul tanı ve tedavide yanıt alınmama sıktır.

Okul çağı BKB tanısı olan çocuklar çaresiz ve kırılgan, kışkırtıcı ve şüpheci görünebilirler. Tedavi sürecinde de BKB olan gençler hızla zorlayıcı bir tutum gösterebilirler. Çarpıtılmış gerçeklik duygusu ayırt edici bir özellik olarak belirtilmiştir. Canlı bir fantezi dünyası yaratır bunun içine yoğun bir şekilde dahil olurlar. Diğerlerini bu özel fanteziye uyan çeşitli roller almaya zorlayabildikleri, bunun gerçekleşmediği durumlarda çaresiz ve öfkeli davrandıkları olur. Katı, narin, ilkel savunma düzenekleri, benmerkezcilik, gerçeğin keyfi yorumlanışı, gerçeği değerlendirmede geçici bozulmalar, biçimsel düşünce süreçlerinde bozulmalar tanımlanmış özelliklerdir.

Ergenlikte gelişimsel ve sosyal baskılar borderline-sınırda patolojinin tüm belirtileriyle tam olarak ortaya çıkmasını tetikler. Yaşıt ilişkilerinde dengesizlik, ülküleştirme ve yapışma tarzında aşırı bağımlılık, daha sonra gelen değersizleştirme, terk edilme, ihanete uğramış olma duyguları yer değiştirerek birbirini izler.

Bulimik tıkınmalar, madde kullanımı, seçkisiz cinsel ilişkiler gibi tutumlar var olan sıkıntılarını yatıştırmaya yönelik davranış örüntüleri olsa da, sonrasında utanma, suçluluk ve boşluk duygularına yol açar. Kendini yaralama ve özkıyım davranışları “bir şey hissetme” gereksiniminin sonucudur, boşluk duygusundan, dayanılmaz anksiyete ve depresyondan kurtulma çabasıdır. Önceden ülküleştirilmiş nesnenin cezalandırılması işlevi de görebilir. Dissosiyatif yaşantılar cinsel kötüye kullanıma maruz kalmış kızlarda daha sıktır. Yaygın olumsuz dugulanım, ciddi duygu düzenleme bozukluğu bozukluğu (emosyonel disregülasyon) sıktır. Bunun sonucunda hastalarda baş etmeye yönelik etkili davranışsal ve savunma yanıtlarında yetersizlik ve umutsuz kaçınma manevraları (madde kullanımı ve bulimik dönemler gibi) ortaya çıkar.

Çocuk istismarı ve ihmali kendine zarar verme ile de ilişkili olabilecek disosiyatif deneyimler (amnezi, depersonalizasyon, derealizasyon, travmatik yaşantıyla ilgili bellek sorunları, duygu düzenlemede sorunlar, kendilik düzenleme, zorlukları, duyguları adlandırmada ve ifade etmede zorluklar, içsel durumların farkındalığına varmama ya da onları tarif etmede zorluklar, ihtiyaçlarını ve isteklerini anlamada, aktarmada zorluklar, davranış kontrolünde bozulma, dürtü kontrol sorunları, kendine zarar verici davranışlar, saldırganlık, uygunsuz kendini yatıştırma davranışları (kendine zarar verme), uyku ve yeme bozuklukları, karşıt olma davranışları ya da aşırı uyum, cinsel oyun veya davranışlarda travmanın yeniden canlandırılması, anksiyete bozuklukları (ayrılık anksiyetesi bozukluğu), TSSB, depresyon, intihar düşünceleri ve davranışları, borderline-sınırda kişilik bozukluğu görülebilir.

Borderline – Sınırda Kişilik Bozukluğunda Psikososyal Tedaviler

DİYALEKTİK DAVRANIŞÇI TERAPİ (DDT)

Kısa Süreli Psikodinamik Terapi

Aile Terapileri

Psikodinamik-Psikoanalitik yönelimli Psikoterapiler

Şefkat Odaklı Terapi

KAYNAKLAR

-Doç. Dr. Özhan Yalçın, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yayımlanmamış Asistan Dersi ve Seminer Notları (ANKARA)

-Doç. Dr. Özhan Yalçın, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Sağlık ve Uygulama Merkezi Sağlık Bilimleri Üniversitesi Yayımlanmamış Asistan Dersi ve Seminer Notları (İSTANBUL)

- Tezan Bildik, Türkiye Klinikleri, Ergenlik Dönemi ve Ruhsal Bozukluklar, 2018

-Korkmaz Çetin S, Tamar M. Ergenlikte Ruhsal Yapılanma: Kendilik, Kimlik ve Kişilik. Bildik T, editör. Ergenlik Dönemi ve Ruhsal Bozukluklar. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2018. p.22-6

- Çok F, Morsünbül Ü, Atak H. Yetişkinliğe Geçiş ve Kimlik. Bildik T, editör. Ergenlik Dönemi ve Ruhsal Bozukluklar. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2018. p.27-33.

- Bayhan V. Ne Olsa Gider: Postmodern Çoğul Kimlik Modeli. Bildik T, editör. Ergenlik Dönemi ve Ruhsal Bozukluklar. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2018. p.34-9.

- Tamar M, Korkmaz Çetin S. Ergenlerde Borderline Kişilik Bozukluğu. Bildik T, editör. Ergenlik Dönemi ve Ruhsal Bozukluklar. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2018. p.207-14