ÇOCUK ve ERGENLERDE PSİKOSOSYAL-DUYGUSAL TRAVMALAR İLE İLİŞKİLİ ÖNEMLİ BOZUKLUKLAR ve KAVRAMLAR

 

Amerikan Psikiyatri Birliği’ne (DSM-5) göre akut stres bozukluğu ve travma sonrası stres bozukluğu ile ilişkili travmaların ortak özellikleri

Akut stres bozukluğu (ASB) veya travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) teşhisinin konulabilmesi için kişinin ölüm riskine, vücut bütünlüğünün korunamaması tehdidine, herkes için travmatik sayılacak bir olaya maruz kalmış olması, tanıklık etmiş olması gerekir. Bu, ölüme yakın deneyimler yaşamaları gerektiği anlamına gelmez. Bu, ölümle sonuçlanabilecek kadar ciddi bir ölüm veya yaralanma tehdidinin olması gerektiği anlamına gelir. Bu travmalar aynı zamanda cinsel şiddet ve cinsel istismar içerebilir. Travmaya tanıklık etmek, sevdikleri ya da tanımadıkları insanların kazalarına, ölümlerine tanıklık etmek veya ilk müdahalede bulunanlar gibi dolaylı olarak maruz kalmak da olabilir. Gene uzun süreli yoğun bakımda kalma, ağır hastalık tedavileri, uzun ve ağrılı tedaviler de tıbbi travmalardır ve ASB-TSSB  ile ilişkili olabilir.

AKUT STRES BOZUKLUĞU (ASB)

ASB bir veya birden fazla travmatik olaya cevap olarak ortaya çıkan, travmatik yaşantının, hemen ardından başlayıp, üç gün ile bir ay arasında devam eden ve karakteristik belirtilerle seyreden klinik bir tablodur. Klinik görünüm değişkendir ama genelde klinik tabloya “anksiyete-kaygı” belirtileri hakimdir.

ASB’de “yeniden yaşantılama” ve “kaçınma” belirtileri, “artmış uyarılmışlık” belirtileri (özellikle öfke ve insomnia-uyksuzluk), “konsantrasyon-dikkat güçlükleri”, “irritabilite” (sinirlilik-sinirliliğe eşlik eden kaygı-yerinde duramama) ve “ajitasyon”un (kaygı, uyarılmışlık  ve saldırganlık ve öfkeye yatkınlık birlikteliği) sıklıkla saptandığı bilinmektedir.

Akut travmatik olayın sonlanmasından sonra vücut ve beden yavaşça uyarılmışlık durumuna veya dissosiyatif duruma (çözülme-ayrılma-trans-vecd hali) durumuna geçer. Çocuk sırayla ihtiyatlılık,  durumundan korkuya, daha sonra alarm-alert-tetikte olma düzeyine, daha sonra da sakin duruma döner. Kan basıncı, kalp hızı ve diğer fizyolojik adaptasyonlar normal düzeylerine iner. Eğer çocuk uyarılmışlık durumuna tekrar dönebilirse beyin travma öncesi düşünce tarzına, duygu ve davranış düzeyine geri döner.

Çözülmüş (disosiye) durumda olan çocuk tekrar dış uyarılara dikkat edebilir hale gelir. Çocuk tamamen dış uyaranları değerlendirebilecek duruma geldiği zaman içsel ve bedensel durumuna da (örneğin nasıl hissettiği, ne kadar etkilendiği gibi) tekrar yoğunlaşabilecektir.

Olay çocuğun zihninde tekrar tekrar yaşanacaktır. Olayla ilgili dalıcı görüntüler, çocuğun zihninde takılı kalabilir veya bu düşünceler takıntılı şekilde tekrar tekrar çocuğun aklından geçebilir. Bu tekrar yaşantılama, tekrar hatırlama durumu çocuğun olayı tekrar tekrar ailesine ve arkadaşlarına anlatmasına yol açabilir. Olay çocuğun çizimlerinde ya da oyunlarında ya da rüyalarında tekrar tekrar ortaya çıkabilir. Bu şekilde çocuk travmatik anılar oluşturmuş durumdadır.

Travmatik anılar klasik bilişsel anılar yanında (kim, ne zaman, nerede) duyusal-duygusal-emosyonel anılar (korku, endişe, mutsuzluk) motor vestibüler enformasyon (beden pozisyonu) ve durumsal bellekten (psikolojik aşırı uyarılmışlık, ihtiyatlılık) oluşmaktadır. Normal ve önceden tahmin edilebilen zihinsel mekanizmalar travmatik yaşantının anlaşılabilmesi ve baş edilebilmesi için devreye girecektir.

Travmatik yaşantının normal deneyimlerin çok dışında olması bu yaşantının anlamlandırılmasında, yargılanmasında ve başa çıkılmasında zorluk yaratacaktır. Travmatik olay normal yaşantının ne kadar çok dışında ve ne kadar hayatı tehdit eden bir olay ise anlamlandırma ve başa çıkmayı da o derece zorlaştırır.

Zihinde olayın tekrar tekrar canlanması ya da hatırlanması sadece düşünce düzeyinde değil duygular ve hisler düzeyinde de olacaktır. Akut travma sonrası dönemdeki semptom-bulgular ve fiziksel değişiklikler travmatik olay sırasında yaşanmış olan duygusal ve fizyolojik anıların tekrar tekrar hatırlanması ile ilişkilidir. Çocuk yaşadığı olayı sadece düşünsel yönünü değil vücudunda gelişmiş olan psikolojik ve fizyolojik değişiklikleri tekrar tekrar alarm reaksiyonu şeklinde yaşayacaktır. Bu da çocuğun tekrar tekrar aşırı uyarılmışlık düzeyine geçeceği ve sempatik sinir sistemi uyarılarının (kalp hızı, kan basıncı, kas tonusu artışı gibi) tekrarlanacağı anlamına gelmektedir. Bu durum haftalar boyunca-çocuğun genelde normal davranışlar gösterse bile- içsel olarak uyarılmışlık düzeyinden sakinlik düzeyine tam olarak dönemediği anlamına gelmektedir.

Bu süre içinde huzursuzluk, sinirlilik, kolay irkilme, uyku ve konsantrasyon bozuklukları, kendisine ve çevresine zarar verici davranışlar ortaya çıkabilir. Fizyolojik ve duygusal anıların oluşturduğu tekrarlayıcı ve dalıcı-girici-tekrar tekrar akla gelen düşünceler oldukça yorucu, üzücü ve rahatsız edici olduğundan bazı koruyucu kaçınma mekanizmaları devreye girmeye başlar. Bunlar travma hatırlatıcılarından kaçınma, zihinsel hissizleşme ve disosiyasyondur (çözülme, trans haline girme, vecd hali, unutkanlıklar, etrafa ve kendine yabancılaşma, normal davrandığından daha farklı kişilik özellikleri ile davranma, etrafı tanıyamama, insanları tanıyamama, çevreyi tanıyamama, çevreye yabancılaşma, vücudunda değişiklikler hissetme, ruh-beden ayrılığına benzer hisler, kendini dışarıdan izliyormuş gibi hissetme, vücuduna yabancılaşma, hallüsinasyon benzeri bulgular…).

Travmayı hatırlatan anımsatıcılar ciddi kaygı ve acı duygusu yarattığı için çocuk bu hatırlatıcılardan fiziksel olarak uzaklaşamıyorsa duygusal uzaklaşmayı yani çözülmeyi (disosiyasyon) seçer. Travmatik yaşantı sonrası çocuk donakalmış ya da hissizleşmiş gibi görünebilir. Çözülmüş çocuk gözleri hiçbir yere odaklanmamış gibi görünür, sorulara net olmayan geçiştirici ya da baştan savma yanıtlar veriyor olabilir. Direk anımsatıcılardan kaçınmak için çocuklar kendilerini izole ederler-yalnız kalmayı tercih edebilirler, kalabalıktan kaçınmayı, bazen de sürekli olarak yetişkinlerin yanında kalmayı tercih ederler. Ayrılma kaygıları, çocuksulaşma görülebilir.

ASB’de travmadan sonraki ilk günler ya da haftalarda belirgin olan belirtiler üç başlık altında toplanabilir;

1) Tekrar yaşantılama durumları

2) Olayı anımsatan hatırlatıcılardan kaçınma

3) Fizyolojik aşırı uyarılmışlık

DSM-5 tanı sisteminde çocuklarda ASB tanısı için de bazı düzenlemelere yer verilmiştir. Yeniden yaşantılama belirtilerinin çocuklarda yineleyici oyunlar, düşler, oyun sırasında örselenme ile ilgili canlandırmalar yapması şeklinde görülebileceği tanımlanmıştır.

İstençdışı gelen belirtiler; örseleyici olay veya olayların yineleyici, istemsiz şekilde tekrar yaşantılanması, bunlarla ilgili kabuslar görme, kişinin örseleyici olayı yeniden yaşantılıyormuş gibi hissetmesi, disosiyatif-trans tepkileri, geçmişe dönüşler yaşama, örseleyici olay veya olayları çağrıştıran iç veya dış uyaranlara tepki olarak yoğun veya uzun süreli ruhsal sıkıntı yaşama ya da çarpıntı gibi fizyolojik rahatsız edici tepkiler hissetmedir.

Olumsuz duygudurum belirtileri; sürekli bir biçimde olumlu duygular yaşayamama, mutluluğu, duyumu ya da sevgi duygularını yaşayamama, hissizlik hali.

Çözülme (disosiasyon) belirtileri; kişinin çevresindekilerle veya kendisiyle ilgili olarak değişmiş bir gerçeklik duyumu (kendini başkasının görüngesinden görme, depersenolizasyon-kendine yabancılaşma, derealizasyon-etrafa yabancılaşma, kendini şaşkın hissetme, zamanın yavaşladığı hissi..), örseleyici olay veya olayların bir yönünü anımsayamama (disosiyatif amnezi, peritravmatik disosiasyon) (özellikle unutkanlık).

Kaçınma belirtileri; örseleyici olay veya olaylarla ilgili ya da yakından ilişkili, sıkıntı veren anılar, düşünceler ya da duygulardan uzak kalma çabası, örseleyici olay veya olaylarla ilgili veya yakından ilişkili sıkıntı veren anılar, düşünceler ya da duyguları uyandıran dış anımsatıcılardan (insanlar, yerler, konuşmalar, etkinlikler, nesneler, durumlar) uzak durma çabası.

Uyarılma belirtileri;

• Uyku bozukluğu (uykuya dalmakta veya uykuyu sürdürmekte zorluk ya da dinlendirici olmayan bir uyku uyuma)
• İnsanlara veya nesnelere karşı sözel ya da sözel olmayan saldırganlıkla dışa vurulan, kızgın davranışlar ve öfke patlamaları (bir kışkırtma olmadan veya çok az bir kışkırtma ardından)
• Her an tetikte-alarme olma hali
• Odaklanma güçlükleri
• Abartılı irkilme tepkisi gösterme

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU (TSSB)

Alisic ve ark. tarafından yapılan güncel ve geniş kapsamlı meta analiz çalışmasında travmaya maruz kalan çocuklarda TSSB gelişme oranı ortalama %16 olarak bulunmuştur.  Ülkemizde yapılan çalışmalar incelendiğinde cinsel istismara maruz kaldığı bildirilen çocuk ve ergenlerde TSSB oranı %24.1-33.0, ASB %19-25 olarak saptanmıştır. TSSB yaygın olarak ortaya çıkması, kalıcı etkiler bırakması yanında önemli bir intihar riski de oluşturduğu için önemli bir toplum sağlığı tehdididir.TSSB, bir travmatik stres kaynağı ile yüz yüze kalınmasının ardından özgül bir takım belirtilerin gelişmesi olarak tanımlanabilir. En az bir aydır süren belirtiler olmalıdır.

Yakın zamanda yapılan bir meta analiz çalışmasında çocuk ve ergenlerde TSSB gelişimi açısından risk faktörleri incelenmiştir. Bu çalışmada; travma sırasında algılanan korku ve yaşam tehdidini de içeren öznel deneyim, düşük sosyal destek, zayıf aile işlevi ve desteği, travma sonrası sosyal işlevsellikte azalma, psikiyatrik komorbidite - eştanı ve travma ile ilgili düşüncelerin baskılanması ve dikkat dağıtma gibi bilişsel stratejilerin sık kullanılmasının TSSB gelişimi açısından büyük etki boyutuna sahip olduğu; kız cinsiyet, düşük sosyoekonomik düzey, düşük bilişsel kapasite, düşük benlik saygısı, önceki olumsuz yaşam olayları ve travma öncesinde aile ile yaşanan psikolojik sorunların düşük etki boyutuna sahip olduğu ortaya konulmuştur.

Travmanın şiddeti ve uzun sürmesi, erken dönemdeki belirtilerin yoğun ve şiddetli olması çocuğun duygusal, davranışsal, bilişsel (nöron-beyin hasarı) ve fizyolojik fonksiyonlarında uzun süreli, kronik, muhtemelen kalıcı değişiklikler oluşmasına yol açabilir. Başlangıçta adaptif-uyuma yönelik olan koruyucu mekanizmaların anormal ve uzun süreli varlığı travma nedenli nöropsikiyatrik bozukluk olan TSSB gelişimine neden olabilmektedir. TSSB de zihinsel-bilişsel gelişimde ve beyin yapısında bozulmalara yol açar. Bunlar hem akademik zorluklar hem de erişkin dönemde kişilik sorunlarına, ek psikiyatrik hastalıklara yol açabilir.

ASB belirtilerinin bir aydan daha uzun sürmesi durumunda ASB tanısı yerini TSSB tanısına bırakmaktadır. Uzun süren ve çocuk ve gencin işlevselliğinde önemli bozulmaya yol açan TSSB’de klinik tabloya travmatik olayların detaylarını ayrıntılı hatırlayamama ya da nedenleri ve etkileri konusunda “çarpıtılmış algı geliştirme”; “dünya, kendilik ve başkaları konusunda negatif düşünceler oluşturma”; “korku”, “öfke”, “utanç” ve “toplum dışı hissetme” gibi “kalıcı negatif duygulanımlar” gelişmesi de eklenebilmektedir

DSM-5 ile küçük çocukların (6 yaş altı) TSSB tanısı için ek ayrı bir bölüm oluşturulmuştur. “Yeniden yaşantılama” travmatize çocuklarda en sık görülen belirti grubudur. TSSB tanılı çocuk ve ergenlerde yeniden yaşantılama belirtileri genellikle kabuslar, rahatsızlık verici düşünce ve hatıralar şeklindedir. Aniden ortaya çıkan ve nedeni belirsiz korkular, travma ile ilişkili tekrarlayıcı oyunlar, resimler ve kabuslar tabloya eşlik edebilir. Yeniden yaşantılama belirtileri kendiliğinden ya da travma hatırlatıcıları ardından ortaya çıkabilir.

Çocuk/ergen tekrarlı, istemsiz ve sıkıntı yaratan “travmatik anılar” (çocuklarda travmanın kendisini ya da değişik yönlerini konu alan oyunların tekrarlı oynanması şeklinde gözlenebilir), “tekrarlayıcı sıkıntı veren rüyalar” (çocuklarda, fark edilebilir içeriği olmaksızın kabuslar şeklinde olabilir), “disosiyatif reaksiyonlar” (örn. flashbackler - yeniden yaşantılama, çözülme, trans haline girme, vecd hali, unutkanlıklar, etrafa ve kendine yabancılaşma, normal davrandığından daha farklı kişilik özellikleri ile davranma, etrafı tanıyamama, insanları tanıyamama, çevreyi tanıyamama, çevreye yabancılaşma, vücudunda değişiklikler hissetme, ruh-beden ayrılığına benzer hisler, kendini dışarıdan izliyormuş gibi hissetme, vücuduna yabancılaşma, hallüsinasyon benzeri bulgular…) gibi “yeniden yaşantılama” veya “anımsatıcılar sonrasında yoğun veya uzun süren bir psikolojik sıkıntı yaşama” veya “fizyolojik tepkiler gibi aşırı uyarılmışlık belirtileri”nden en az birini göstermektedir.

Bir diğer TSSB belirti grubu ise “kaçınma ve duyarsızlaşma” belirtileridir. TSSB tanılı çocukların bilinçli olarak travmatik hatırlatıcılardan kaçındıkları bilinir. Çocuklar TSSB tanısı olsun veya olmasın travmatik olay hakkında konuşmayı reddedebilirler. Hatta ciddi kaçınma ve duyarsızlaşma belirtileri çocuğun yeniden yaşantılama belirtilerini de maskeleyebilir ve travmadan etkilenmediği gibi bir izlenim yaratabilir. Çoğu zaman çocuklar kaçınma davranışlarının farkında değildir. Kaçınma ve duyarsızlaşma, klinisyenin travmatik deneyimi değerlendirmesini güçleştirmekle birlikte, TSSB tanısı açısından bir ipucu olarak değerlendirilmelidir.

Travmatik olay(lar)ın önemli yönlerini hatırlayamama, kişinin kendisi, başkaları veya dünya hakkında süreğen ve aşırı negatif düşüncelerinin olması, travmatik olay(lar)ın sebep ve sonuçları hakkında süreğen bir şekilde kendini veya başkalarını suçlama, yaygın negatif - olumsuz duygulanımlar, önemli aktivitelere ilgi veya katılım kaybı, insanlardan uzaklaşma ya da insanlara yabancılaşma duyguları, pozitif - olumlu duyguları deneyimlemede süreğen yeti kaybı bulunabilir.

“Aşırı uyarılma” belirtileri; uyku bozukluğu, irritabilite, konsantrasyon-dikkat güçlükleri, hipervijilans, aşırı irkilme yanıtı, öfke patlamaları ile kendini gösterir.

Özellikle okul çocuklarında “somatik-bedensel belirtiler” ortaya çıkabilir. Uykuya dalmakta güçlük, uyku-gece terörü, uyurgezerlik gibi uyku sorunları başlayabilir. Yani çocuk veya ergende irritabilite veya agresif davranışlar, düşüncesizce ya da kendine zarar verici davranışlar, aşırı uyarılmışlık (hipervijilans), aşırı irkilme tepkileri, konsantrasyon sorunları, uyku bozuklukları ortaya çıkabilir.

Tekrarlayan şekilde travmaya uğrayan çocuklar taşikardi – nabız yüksekliği, çarpıntı , kaygı düzeyinde artış, aşırı hareketlilik ve dürtüsel davranışlar gibi kronik stres ve kaçınma ile ilişkili belirtiler de görülebilir. Bazı çocuklarda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğundakine  (DEHB) benzer belirtiler olabilir.

Hem çocuklarda, hem de ergenlerde TSSB ile ilişkili disosiyatif belirtiler de görülebilir;

• Kendine yabancılaşma (depersonalizasyon): kişinin, zihinsel süreçlerinden veya vücudundan koptuğu duyumunu yaşadığı, sanki bunlara dışarıdan bir gözlemciymiş gibi baktığı, sürekli veya yineleyici yaşantılar. Örneğin; sanki bir düş içindeymiş gibi hissetme, kendisinin veya vücudunun gerçekdışı olduğu, değiştiği veya zamanın yavaş aktığı duyumu gibi.
• Gerçekdışılık (derealizasyon): çevredekilerin gerçekdışı olduğuna ilişkin, sürekli veya yineleyici yaşantılar. Örneğin kişinin çevresindeki Dünyayı gerçekdışı, düşsel, uzak ya da çarpık olarak algılaması.

TSSB gelişiminde kestirilemezlik ve kontrol edilemezlik modeli; kestirilemez ve kontrol edilemez stres etkenleri insanlarda korku tepkilerinin gelişmesi ve kalıcılaşmasında önemli rol oynar. İnsanlar bazı olayların sonuçlarının kontrol edilemez olduklarını öğrendiklerinde bazı duygusal ve bilişsel eksiklikler oluşur. Yaygın korku yaratan, başlangıcı kestirilemez ve kontrol edilemez durumlara maruz kalanlar bir tehlike hali olmasa da sürekli tetikte olmak zorunda hissederler. Ani bir ses ve hareket karşısında aşırı irkilme tepkisi gösterirler. Uykuda düzensizlik, çarpıntı ve kan basıncı yüksekliği gibi sorunlar yaşarlar. Kaçınma davranışları sergileyebilirler.

TSSB gelişiminde Bilişsel ve Bilgi işleme modelleri; travmatik olay kişinin kendisine ve Dünya’ya ilişkin oluşturduğu bilişsel şemaları (normal güvenlik algısı) bozmakta ve travmayı takiben uyumu bozuk şema ve inançlar (güvende olmama, dünya tehlikelidir) ortaya çıkmaktadır. TSSB gelişimini açıklamaya çalışan bir diğer önemli bilişsel teori de kişinin travma ardından kendine ve dünyaya yönelik sahip olduğu temel varsayımların (güvenlik algısı) sarsılmasını esas alır. Travmatik olayla karşılaşan kişi travmaya yönelik anlamlı ve kabül edilir bir açıklama bulamaz, Dünya’nın güvenli, adil ve düzenli bir yer olduğuna dair yargı ve inanışları temelden sarsılır. Bu da korku, kaygı, depresif duygu durum, hayatın anlamının yitirilmesi, anhedoni - hiçbir şeyden keyif alamama, motivasyon kaybı, anksiyete, artmış uyarılma, etrafı hostil-düşmanca algılama ve bununla ilişkili öfkeli davranışlar, hayatın kısaldığına dair duygu, çaresizlik, umutsuzluk, güvensizlik hissetmesine ve dış Dünya’yı güvenilmez ve tehlikeli olarak algılamasına neden olur. Bilişsel modele göre, travma kişinin kendine ve dünyaya ilişkin oluşturduğu bilişsel şemaları sarsarak bozuk ve uyumsuz düşünce, inanç ve şemalara neden olmaktadır.  Travmatik olaya maruz kalan kişi travmaya ilişkin kabul edilebilir ve anlaşılır bir yorum bulamaz. Bu da kişinin dünyanın güvenli ve adil bir yer olduğuna yönelik inancını bozar ve korku, kaygı, aşırı uyarılma, çaresizlik ve güvensizlik duygularına neden olur. Travmalardan sonra kişilerde felaketleştirme, olumsuzlukları büyütme, olumlu olayları görmezden gelme, aşırı genelleme, kişiselleştirme ve kendini suçlama gibi düşünce ve tutumlar sıklıkla görülür. Bu tür düşünce, inanç ve tutumlar kişinin ruhsal durumunu olumsuz yönde etkileyerek, travmaya karşı baş etme becerisini zayıflatmaktadır.

Kompleks Travma, Komplike Yas Kavramları / Travma ve Disosiyatif Tepkiler,

Travma, diğer yaşam deneyimleriyle bütünleşemeyen, uyuşmayan ağır stres olayıdır. “Kompleks travma” ise çocuğun gelişim çağında yaşanan, uzun süreli istismar ve ihmal ile ilgili travmalardır. Bunlar aile içi veya çevresel (kötü mahalle ortamı gibi…). Travma ruhu ezici, parçalayıcı, ayrıştırıcı, bölücü, dissosiyatif etkisiyle, oluşturduğu peritravmatik dissosiyasyon (travma sırasında çözülme-trans-şaşkınlığa girme, donup kalma, olayı unutma veya net hatırlayamama ya da yanlış hatırlama) ve travma sonrası stres ile ilişkili olarak, pek çok psikopatolojiye zemin hazırlamaktadır.

Travmatik olayın bilinçli düşüncede anlam bulması, bir anı olarak yerini bulması kolay değildir. Travmanın bedende veya bellekte oluşturduğu aşırı uyarılma belirtileri, yeniden yaşantılama ve kaçınma belirti kümeleri arasında salınırken ortaya çıkar ve ağır stres yeniden yeniden hissedilir. Bu salınım, tek travma epizodu varsa travmayı işlemlemeye yaramaktadır.

Ancak “kompleks travma”da, aile içi veya sürekli yaşadığı yerde süreğen travmaya maruz kalan çocuğun travmatik etken karşısında savaşma ya da kaçma olanağı yoktur; dissosiyasyon düzeneği ile fantezi dünyasında bu süreğen baş etmeye çalışırken, travmatize ruhsal parça işlemlenemeden kalacaktır. Kompleks travma, nörobiyolojik sistemleri “öğrenmeye odaklanma” durumundan ‘hayatta kalmaya odaklanma”ya dönüştürür. Beyin yapılarında ve işlevlerinde kalıcı değişiklikler bir disregulasyon-düzensizlik-düzenleyememe sendromuna; duygusal, davranışsal, bedensel disregulasyona-düzensizliğe ve kişilerarası ilişkilerde bozulmaya neden olmaktadır.

Travmatik kayıplar komplike yas süreci oluşturabilir. Komplike yasta kayıpla birlikte ortaya çıkan emosyonel-duygusal stres sürekli hal almaktadır. Taciz, tecavüz ya da bir hastalık durumu beden sağlığının kaybına; ölüm ya da ayrılık ilişki kaybına; savaş ya da göç yaşam alanı ve evin kaybına dolayısıyla komplike yas sürecine neden olabilir.

Kayıp, gerçeği, farkındalığı zorlar, yoğun hasta edici bir acı hissedilir. Kaybın gerçek olmadığı düşüncesi de bir tarafta saklı durur. Gerçekle uyumlaşmak, kaybı kabul etmek zaman alacaktır. Kaybın geride bıraktığı boşluk, hissizlik (depersonalizasyon), gerçekliğin perdelenmesi (derealizasyon), dissosiyatif bozukluğa zemin hazırlayabilir. Travma, TSSB ve dissosiyasyon düzeneği, psikolojinin nörobiyoloji ile, psikoterapinin psikofarmakoloji ile, bireyin toplumla kesişim alanı içinde ele alınmalıdır.

 

Bir çocuk aslında kendisini koruması gereken bir yetişkin tarafından ruhsal ve/veya bedensel / cinsel olarak ezilir, sığınacak başka kimse de bulamazsa sınırsız bir korkuya kapılır. Çocuk bu muazzam ve felç edici korkudan kurtulmak için olağandışı bir hayatta kalma stratejisi izler. Çocuk bu korkudan ve buna bağlı acıdan uzaklaşabilmek için kendisini ezeni, tacizcisini idealleştirmeye ve özdeşleşme nesnesi haline getirmeye başlar. Freyd’in (1996) bağlanma kuramı üzerine inşa ettiği ‘ihanet travması teorisi’ nde, çocuğun güvendiği bakım vereninden travmatize olmasını ihanete uğrama olarak görür, burada dissosiyatif savunmayı kullanır. Böylece ihanet eden bakım veren ile ilişki sürerken, istismar edilme bilgisi ve acısı bilinçdışına itilir. Artık istismar başka birinin başına gelmiş gibidir.

Çocuk istismarı ve ihmali kendine zarar verme ile de ilişkili olabilecek disosiyatif deneyimler (amnezi, depersonalizasyon, derealizasyon, travmatik yaşantıyla ilgili bellek sorunları), duygu düzenlemede sorunlar, kendilik düzenleme, zorlukları, duyguları adlandırmada ve ifade etmede zorluklar, içsel durumların farkındalığına varmama ya da onları tarif etmede zorluklar, ihtiyaçlarını ve isteklerini anlamada, aktarmada zorluklar, davranış kontrolünde bozulma, dürtü kontrol sorunları, kendine zarar verici davranışlar, saldırganlık, uygunsuz kendini yatıştırma davranışları (kendine zarar verme-bedensel acı ile ruhsal acıyı bastırmaya çalışma), uyku ve yeme bozuklukları, karşıt olma davranışları ya da aşırı uyum, cinsel oyun veya davranışlarda travmanın yeniden canlandırılması, anksiyete bozuklukları (özellikle ayrılık anksiyetesi bozukluğu), TSSB, depresyon, intihar düşünceleri ve davranışları ve özellikle de borderline-sınırda kişilik bozukluğu veya kişilik organizasyonu gelişimi görülebilir.

Dissosiyasyon, DSM-5’ de bilincin, belleğin, kimliğin, duygusallığın, algının, motor kontrolün, davranışın normal integrasyon sürecinde bir bozulma olarak tanımlanmaktadır. Dissosiyatif ayrışma sadece belleği, kişiliği, bilinci etkilemez; düşüncede, duygulanımda, sensorimotor işlevsellikte ve/veya davranışta da olabilir.

Dissosiyatif psikopatolojinin klinik görünümleri çeşitlidir. Silberg, travmatize edici duygulanımdan kaçınmanın dissosiyasyonun esas işlevi olduğunu iddia etmektedir. Arousal (aşırı uyarılma-tetikte olma) halinden kaçınmak için rijidite-katı, esnek olmayan düşünce biçimi geliştiren çocukta bellek sorunları, davranışlarda dalgalanma, bilinçlilikte ve kimlikte kayma, bedensel bozulmalar ortaya çıkmaktadır. TSSB ve dissosiyatif bozukluk, zihinde travma ile ilişkili yeniden canlanmaların, intrüzyonların (akla gelen girici düşünce, imajinasyonlar…) ve kaçınmanın oluşması nedeniyle benzerlik gösterir.

TSSB’de, dünyanın inanılmaz tehlikeli ya da kendisinin stresle baş edemeyeceği gibi disfonksiyonel – işlevsel olmayan şemalar oluşmaktadır. Bilgi işlemlemede, dikkatte, bellekte, yorumlamada, yanıtı araştırma, yanıtı seçmede ya da bütünleştirmede (integrasyonda) sorunlar olabilir.

Kompleks travmada asıl defisit; bilgi işlemlemede, bellekteki şemaların, temsillerin bütünleşmesinde, özellikle sağ ve sol beyin hemisferleri arasındaki bütünleşmededir. Travmatik bilginin kompartmanlaştırılması bellek ya da farkındalık alanlarında ayrışma, bilgiyi ve deneyimi bütünleştirme yetersizliği-söz konudur. Dissosiyatif kompartmanlaştırma, üzüntülü, acılı, duygu yüklü deneyimleri ayrı şekilde depolamaya olanak sağlar. Böylece çocuk travmatize, acı dolu halinden uzaklaşıp mutlu bir yaşam sürdürme olanağı bulabilir.

Van der Hart’a göre, travma ile ilişkili olarak ortaya çıkan yapısal dissosiyasyon, görünürde normal kişilik ve duygusal kişiliğe bölünmektir. Görünürde normal kişilik yapılması gereken işleri yaparak, yaşamı sürdürürken, duygusal kişilik travmatik belleği taşımaktadır. Görünürde normal kişiliği Ruppert, hayatta kalma parçası olarak tanımlar. Her travma ile sağlıklı benlikten travmatize parça kopup bilinç dışına dissosiye olurken, bilinç alanında hayatta kalma parçasını bırakır. Olumsuz çocukluk çağı yaşantıları ile ilişkili “dezorganize ve kaçıngan bağlanma stilleri”, disosiyatif bozukluklara yatkınlık sağlarlar.

Travma, Travma Sonrası Stres Bozukluğu ve Agresyon-davranışsal sorunlar

Özellikle erken dönem ve kronik travmaya maruziyetin (ihmal ve istismar-kompleks travmalar-çocukluk çağı olumsuz yaşam olayları) çocukların biyolojik yapılarında, kişilik ve davranışları üzerinde sağlıklı gelişen çocuklara göre ciddi farklılıklar oluşturduğu gözlenmiştir. Erken çocukluk döneminde, çocuğun ilişkide bulunduğu insanlarla yaşadığı cinsel, fiziksel, psikolojik istismar ya da ihmal ‘kompleks psikolojik travma’dır ve bu durum kompleks TSSB, dissosiyatif bozukluk ve/veya borderline kişilik bozukluğu oluşumuna neden olabilmektedir. Yapılan çalışmalar çocukluk döneminde duygusal duygusal istismara uğramış bireylerin, ‘limbik irritabilite’ ile psikobiyolojik disregülasyon sonucu çocukluk döneminde DEHB benzeri belirtiler, erişkinlik döneminde ise borderline kişilik bozukluğu, saldırganlık belirtileri, öfke kontrolsüzlüğü belirtileri geliştirebildiğini göstermiştir.

TSSB’nin şiddeti ile ilgili yapılan çalışmalarda, riskli davranışlar ile TSSB’ nin şiddeti arasında pozitif bir ilişki bulunmuştur. DSM-5’e eklenen ‘sakınmaksızın davranma ya da kendine zarar verici davranışlar’ kriteri ile TSSB’ nin şiddeti arasındaki ilişki incelenmiştir. Bu kriterin varlığı durumunda TSSB’ deki belirtiler daha şiddetli olmakta; agresif, riskli ve zarar verici davranışlar daha sık görülmekte ve bu durumun yüksek negatif duygulanımla bağlantılı olduğu gösterilmektedir.

Travmatik stres ile ilişkili olarak bir yandan dışsallaştırma bozuklukları; DEHB, davranım bozukluğu, alkol madde kötüye kullanımı ve bağımlılıklar görülebilirken; diğer yandan, içselleştirme bozuklukları olarak kaygı bozuklukları ve depresyon ortaya çıkmaktadır. Ayrıca, bedenselleştirme bozuklukları olarak, konversiyon, somatizasyon bozukluğu, yeme bozukluklarından bulimia travma ile ilişkili bozukluklar olarak tanımlanabilir.

Posttravmatik reaksiyonlardan aşırı uyarılmışlık ve motor aktivitede artış, yıkıcı davranım bozukluklarındaki stres regülasyonu ve öfke kontrolündeki problemlere katkıda bulunur.

ÇOCUK ve ERGENLERDE TRAVMA SONRASI GELİŞME / BÜYÜME

Çocukluk ve ergenlik döneminde yaşanan travmatik yaşantıların etkisi yetişkinlik dönemine taşınabileceği ve çeşitli psikopatolojilerle de (kaygı bozuklukları, TSSB, depresyon, dissosiyatif bozukluklar, kendine zarar verici davranışlar, yoğun intihar düşünce ve girişimleri vb.) ilişkili olduğu pek çok çalışmada gösterilmiştir. Bu tür olaylar sonrasında en sık görülen psikopatolojilerden birisi TSSB’dir. TSSB’nin yaşam boyu yaygınlık oranları temsili genel popülasyon çalışmalarında %5.6 ile %11.2 arasında bulunmuştur.

TSSB’nin temel belirtileri olayı istemsiz zamanlarda yeniden yaşıyormuş gibi hissetme, olaya ilişkin hatırlatıcılardan kaçınma, aşırı irkilme/uyarılmışlık hali, değişken duygu durumu ve kognisyonlardır-bilişsel süreçler-şemalar. Farklı yaş gruplarıyla yapılan araştırmalar çocuk ve ergenlerde travma sonrası tepkilerin %32 ile %92 arasında görülebileceğini göstermekle birlikte, çoğu belirti hiç bir psikolojik müdahaleye gerek olmaksızın düzelebilmektedir.

Travmatik deneyimler çocuk ve ergenlerin kendilerine, çevrelerine, ve dünyaya olan güvenlerini-inançlarını sarsmakta, yaşamlarını altüst etmekte, psikososyal ve fiziksel bütünlüğünü tehdit etmektedir. Travmatik olaylar, ergenlikteki zorlu mücadelenin yanı sıra bireylerin alıştıkları düzenin bozulmasına, geleceğe dair yoğun korku ve endişe hissetmelerine neden olur. Ayrıca değersizlik, özdeğer ve özsaygılarında derin yaralar açılır ve yaşamlarına dair kontrol ve güç kaybı hissederler. Ayrıca bireyler yaşadıkları olayda kendi paylarına düşen sorumlulukları değerlendirirler. Olayın gidişatını değiştirebilme olasılıklarının olup olmadığını araştırırken suçluluk ve yetersizlik duyguları yaşayabilmektedirler. Bazı kişilerde ise “kurtulmuş olmanın suçluluğu” deneyimlenir. Bazıları ise yoğun üzüntü ve depresyon yaşarlar. Çocuk ve ergenlerde akademik başarıda düşüş, ilişkilerinde bozulma, uyku ve iştah sorunları görülür. Bu tür yaşantılardan sonra bazı gençlerde irritabilite, saldırganlık, öfke, sinirlilik artarken bazılarında içe çekilme, sessizleşme, donukluk ve sosyal izolasyon artabilmektedir.

TSSB’nin en önemli belirtilerinden biri limbik aşırı uyarılma ve ilişkili duygu düzenlemede sıkıntılardır. Van der Kolk, çocuklarda yaşanan TSSB’nin belirgin beyin yapılarının ve psikofizyolojik tepkilerinin gelişimini etkilerken, bu da çocuğun bilişsel, duygu düzenleme ve davranışlarını koordine etme potansiyellerini engellediğini savunmaktadır. Travmatik olaylara maruz kalan ergenler halen bilişsel, duygusal ve sosyal olarak gelişmekte oldukları bu dönemde olayla baş etmek için yeterli iç kaynaklara sahip olmayabilirler. Dolayısıyla bu da daha uzun dönemli sosyal, akademik, duygusal sıkıntılara yol açabilir. Bu durum sonuç olarak çocuğun hem ruhsal hem de fiziksel gelişimini sekteye uğratır. Ayrıca rol modellere ihtiyaç duydukları bu dönemde bu kişilerin kaybı ergenleri derinden etkileyebilir, güven duyguları sarsılabilir ve başa çıkmaları zorlaşabilir.

Özellikle ergenlerde bu tür olaylar sonrasında görülebilecek diğer sıkıntılar arasında risk-alma, intihar davranışları, davranım bozuklukları (örn., okuldan kaçma, rastgele cinsel birliktelik, madde kullanımı), günlük etkinliklere karşı ilgi kaybı sıralanabilir. Bazı durumlarda da travmatik olay sonrasında erken olgunlaşma, yoğun sorumluluklar ergenin yetişkinliğe erken girmesini zorunlu hale getirebilir.

Her birey yaşanılan olaydan farklı etkilendiğine göre bu noktada yaşanılan travmatik olayın özelliklerinin yanı sıra bazı bireysel ve çevresel farklılıklardan da söz etmek önemlidir. Örneğin, kişi tarafından travmanın şiddet algısı, olayı anlamlandırma sürecindeki ruminasyon-tekrar tekrar aynı şeyi düşünme ve kendini suçlama düzetleri, başa çıkma becerisi, kişilik yapısı, gelişim düzeyi, sosyal çevre tarafından olaya verilen tepki, olay sonrasında değişen koşullar, sosyodemografik özellikler ve benzeri faktörler travmatik olay sonrasında yaşanan etkileri olumsuz yönde arttırıcı veya olumlu yönde hafifletici, destekleyici role sahip olduğu bilimsel araştırmalarda gösterilmiştir.

Son yıllarda yapılan bilimsel araştırmalarda, travma yaşayan ergenlerin tüm bu olumsuz etkilere rağmen olumlu psikolojik sonuçlar da rapor ettikleri görülmüştür. Travma Sonrası Gelişme/Büyüme (TSG), travmatik olaylar sonucu kişinin başa çıkma çabaları sonunda deneyimlenen olumlu psikolojik değişiklikler olarak tanımlanmaktadır. Bu olumlu yönde değişimlerin, travmatik yaşantılar sonrası ‘Yeni olanakların algılanması’, ‘Kişilerarası ilişkiler’, ‘Bireysel güçlülük’, ‘Manevi değişim’ ve ‘Yaşamın kıymetini anlama’ olmak üzere beş alanda yaşandığı savunulmaktadır.

Travma sonrası stres semptomları (TSS) ve TSG arasındaki ilişkiye dair araştırma bulgularında henüz tam bir fikir birliği sağlanamamıştır. TSG ile travmatik stres arasında pozitif bir ilişki olduğunu ve olay ne kadar sarsıcı olursa travma sonrası büyümenin de o kadar çok görülebileceğini belirtmişlerdir. Buna göre, bir travma yeterince şiddetli olması halinde, bireyin anlam arayışı ve yaşama amaçlarını gözden geçirmesine sebep olabildiği ve olumlu dönüşümlere yol açabileceği gösterilmiştir. Bazı çalışmalar, TSSB semptomları ve TSG arasında negatif bir ilişki bulurken, diğer araştırma bulguları ise TSSB ve TSG arasında bir ilişki olmadığını, aynı anda bireylerde oluşabilen iki bağımsız psikolojik durum olduğunu savunmaktadır.

Araştırma sonuçlarındaki farklılığın, örneklem grubunun yapısı, travmatik olay türü ve şiddetinin farklılığı, olay üzerinden geçen zaman ya da kullanılan değerlendirme araçlarının farklılığı gibi nedenlerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Çocuk ve ergenlerle yapılan meta-analiz çalışmasında travma sonrası stresin afet sonrası ölü sayısı ve tehdit algısıyla ilişkili olduğu bulunmuştur. Aynı şekilde çocuk ve ergenlerde de kayıp, yaralanma ve öznel yaşanan korku algısının hem TSSB hem de TSG ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Dolayısıyla görülüyor ki TSSB ve TSG arasındaki ilişki kompleks-karmaşık, anlaşılması zor bir ilişkidir.

Travmatik olaylar sonrasında bireylerin problem odaklı başa çıkma gibi çözüm için aktif arayış içeren, doğrudan sorunu çözmek ya da bir durumu değiştirmeye çalışmak için bilinçli çabaları içeren yöntemlerin kullanılmasının olumlu sonuçlarla ilişkili olduğu bulunmuştur. Ayrıca, sosyal desteğin, olayı kontrol edilebilirlik algısını ve kendine güveni geliştirerek, olayı daha olumlu değerlendirmek ve aktif başa çıkma stratejilerinin seçimini kuvvetlendirerek durumu yönetmeye yardımcı olacağı savunulmaktadır. Türkiye’de de toplum örnekleminde yapılan bir çalışmada, travma literatüründeki bulgularla paralel olarak travma sonrası gelişim istemli ruminasyon, problem-odaklı başa çıkma ve algılanan sosyal destek ile ilişkili bulunmuştur.

Her ne kadar travmatik yaşantılar kişinin dünya ve kendine dair temel varsayımlarını tehdit ettiği bilinse de, bu deneyimlerin gelişimini destekleyen aracılık rolünün de olduğu düşünülmektedir. Önemli bir diğer nokta, travma sonrası büyüme döneminde yeniden yapılanmaya çalışan bireylerin, olay öncesi döneme dönmekten ziyade, varolan koşullar çerçevesinde yepyeni varsayımsal bir dünya oluşturdukları savunulur. Travma yaşayan kişi kendi yaşamını gözden geçirip, yaşadıklarının kendileri ve gelecekleri için ne anlama geldiği ile ilgili düşünceler geliştirebilirler. Bu bağlamda, gençlerin travmatik yaşantılar sonrasında dünyaya ilişkin varsayımları sarsılmasına rağmen, inanç ve bakış açılarınının yeniden inşaası veya değişimine yönelik hala bir esneklikleri olduğu savunulur. Onkolojik hastalıklar (kanser) geçiren çocuk ve gençlerde de TSG görülebilir.

TSG her zaman olumlu değildir ve akranlarını anlayamama, akranları tarafından anlaşılmama, akran zorbalığına maruz kalma, sosyal izolasyon, dışlanma, kimlik sorunları, önceliklerin değişmesi, yaşıtlarını anlayamama, her şeyin boş olduğunu düşünme, hayat perspektifinde bozulmayla normal deneyimler arasında çatışmalar, şizoid (sosyal ilişki merakı içinde olmama) kişilik özellikleri gelişimine yol açabilir.

TRAVMATİK OLAYLAR ve DAYANIKLILIK

Doğal afet, savaş gibi zorlayıcı yaşam olaylarına maruz kalmış çocuk ve gençlerde dayanıklılık kapasitesinin oluşumuyla ilişkili birçok özellik ortaya konmuştur. Bireysel faktörler zeka, self-regülasyon yetenekleri (kendi kendini düzenleme), sosyal ve uyumlu mizaç özellikleri, özgüven ve özsaygının yüksek olması, maneviyat ve inanç, hayatın anlamına dair inanç ve düşünceler, kendi kendine yetebilirlik, kendi özelliklerini ve potansiyelini düzgün olarak kullanabilme, sınırlarını, sınırlılıklarını, zorluklarını ve güçlü yanlarını bilme (self efficacy) gibi özelliklerdir.

Çalışmalarda dayanıklılığa en büyük pozitif etkiyi çocukların hayatlarında onlara inanan, özdeşim kurabilecekleri, savunucusu olabilecek ve zorluklarla mücadele etmesi için güç alabileceği yakın ilişki kurabileceği bir yetişkinin yaptığı gösterilmiştir.

Çocuklar ve gençler için aile en önemli sosyal destektir. Bakım veren ile çocuk arasındaki güvenli bağlanmanın yanı sıra ebeveynlerin sıcak, yardımsever, anlayışlı ve tutarlı olması ve ebeveyn ile yakın ilişki kurulması çok önemlidir. Aile üyelerinin pozitif ve iyimser duygu ve inançları paylaşmaları ve aileye bir amaç belirlemesi çocukların korunmasını ve dayanıklılığın oluşmasını sağlar. Aile içinde örgütlenme ve istikrarın yüksek olması, aile üyelerinin birbirleriyle uyumlu ve iyi iletişim içinde olması da önemli unsurlardır.

Okul ortamı ve geniş sosyal çevre çocuklar önemli sosyal alanlardır. Aile dışında öğretmen, danışman, sağlık çalışanları ya da komşuların da çocuklarda dayanıklılık oluşumunda rol oynayabildiği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.

Çocuklar zamanlarının büyük kısmını okulda geçirdiklerinden, okul ortamı dayanıklılığın oluşumunda önemli rol oynamaktadır. Destekleyici akranlar, öğretmenler, akademik başarı ya da akademik olanaklar dayanıklılık ile ilişkili bulunmuştur. Cezalandırıcı olmayan, destekleyici sosyal çevrenin de olumlu etkileri vardır.

Yapılan çalışmalar kompleks travmaya maruz kalmış çocukların tedavisinde 6 ana hedefin olması gerektiğini ortaya koymaktadır. Bunlar; “güvenlik”, “self- regülasyon” (kendini kontrol etme), “özdönüşümsel bilgi işlemi”, “travmatik deneyimle bütünleşme”, “ilişkisel bağlılık ya da bağlanma”, “pozitif duygu arttırımı”dır.

Aynı zamanda gelişimsel yetkinlikler ve eksiklikleri, ailesel güçlü ve hassas noktaların, iç ve dış kaynaklar gibi değişkenlerin de tanımlanması önemlidir. “Bağlanma”, “self-regülasyon” (kendini kontrol edebilme-düzenleyebilme, uyum gösterme yeteneği) ve “yetkinlik” (Attachment, Self- Regulation and Competency-ARC) modeli bu kapsamda oluşturulmuş bir müdahele ve tedavi modelidir. Bu model travmayı ortaya koyup önlemeyi ve çocuk odaklı sistemik değişimlerle etkili ve sürdürülebilir sonuçlar ortaya koymayı hedeflemektedir.