ÇOCUK VE ERGENLERDE SOSYAL ANKSİYETE BOZUKLUĞU VE SELEKTİF MUTİZM VE BUNLARLA İLİŞKİLİ UTANÇ-SUÇLULUK-ÇEKİNGENLİK DUYGULARI, BAĞLANMA SORUNLARI, DAVRANIŞSAL İNHİBİSYON

Utanç-Suçluluk ve Bağlanma Sorunları

Duygular kendilik organizasyonunu (kişinin kendini nasıl görüp, tanımladığı) belirleyen anahtar niteliği taşımaktadır. Bağlanma stilleri ise tüm yaşam boyunca öteki ile kurulan ilişkiyi belirler. Bağlanma kuramcılarına göre, yaşamın erken dönemlerinde oluşan bağlanma tarzları bir kez oluştuktan sonra çok az değişiklik gösterir ve bireyin tüm yaşamını etkiler. Bebeğe ilk bakım verenle kurulan ilişki onun duygusal dünyasını düzenlediği gibi bağlanma stilini de şekillendirmekte ve prefrontal korteksin gelişiminde de önemli rol oynamaktadır. Utanç-Suçluluk duygumuzla bağlanma stillerimiz arasında bağlantı olması beklenen bir sonuçtur. Utanç, suçluluk duyguları ve bağlanma stilleri ilk bakım verenle kurulan etkileşimle şekillenmektedir. Hem duyguların hem de bağlanma stilinin kökleri bebeklik ve çocukluktadır.

“Güvensiz-Korkulu-Kaçıngan bağlanma stili”ne sahip ergenler diğer ergenlere oranla daha fazla utanç duygusu deneyimliyor olabilirler. Bir araştırmada, suçluluk ve utanç duygularının birbirini yordadığı, bu duygularla “güvenli bağlanma” arasında ilişki olmadığı, “kaygılı ve kaçıngan bağlanma” ile suçluluk ve utanç duygularının birbirini yordadığı sonucuna varılmıştır. “Kaygılı bağlanma” stiline sahip bireylerin sürekli kaygı düzeyleri yüksektir ve bu bireylerde olumsuz benlik, olumsuz diğerlerine-insanlara, dünyaya, geleceğe bakış açısı yüksektir.

Bağlanma temsilleri kişilerarası beklentiler üzerine etkilidir, “güvenli bağlanma temsillleri” olumlu beklentiler oluştururken, “güvensiz bağlanma temsilleri” tersi etki yaratmaktadır. “Güvenli bağlanma” stiline sahip çocuklar yakın ve samimi davranışlara benze tepkiler alacaklarına, gereksinim duydukları destekleyici davranışlara ulaşabileceklerine ve kızgınlıklarını dışa vurduklarında da karşı tarafın anlayıp, yatıştıracağına dair güçlü inanca sahiptirler. “Güvensiz bağlanan çocuklar”sa yakınlık ve destek arayışlarında nötr, duygusuz tepki alacaklarına inanır, kızgınlıklarını dışa vururlarsa da aynı kızgınlıkla yanıt beklerler.

Utanç ve suçlulukla ilişkili en önemli psikopatolojiler; depresyon, distimi, uyum bozuklukları, bulimia nervoza, anoreksia nervoza, obsesif kompülsif bozukluk, sosyal anksiyete bozukluğudur.

Beck’in depresyonu açıklamaya yönelik bilişsel modeline göre depresyon yaşayan kişiler sistematik olarak olumsuz düşüncelere (negatif bilişsel yapı) sahiptirler. Bu olumsuz düşünceler onların kendilerini, etraflarını, diğer kişileri, Dünyayı ve geleceği olumsuz olarak değerlendirmelerine yol açar. Özellikle küçük yaşlarda çocukların ailelerinden aldıkları olumsuz geri bildirimler, aşırı eleştiriler, çocuklarda olumsuz benlik algılamasına ve özgüvenlerinin yeterince gelişmemesine yol açmakta, bu durumda patolojik suçluluk, utanç, yetersizlik hislerine ve depresyona, sosyal anksiyete ve diğer anksiyete bozukluklarına yatkınlığa sebebiyet vermektedir.

Erken çocukluk döneminde ihmal, istismar, aile içi şiddet gibi travmatik yaşantıların oldukça yıkıcı sonuçları olabilir. Bu olumsuz çocukluk çağı yaşantıları çocuklarda duygusal, davranışsal, bilişsel-zihinsel, sosyal ve biyolojik açıdan gelişimsel sorunlara neden olmaktadır. Özelikle erken dönemde yaşanan olumsuz deneyimler kümülatif-birikici etki yaparak, ileride görülebilecek bir çok psikolojik bozukluk ve psikiyatrik hastalığa yol açabilirler.  Çocuğun en temel gereksiniminin tutarlı, süreklilik içeren ve önceden tahmin edilebilen (ebeveyn psikopatolojisi varlığında annenin önceden davranışı kestirilemez) ebeveyn tutumlarının olması, kendisine, “ötekiler” e (diğerlerine, insanlara), geleceğe ve çevresine azami güven güven duyabilmesi ve bunun sonucunda ruhsal ve fizyolojik açıdan azami rahatlığı elde etmesi olduğu bilinmektedir. Eğer çocuklar erken  dönemlerden itibaren ebeveyniyle ilişkisinde tutarsızlık, sevgisizlik, ilgisizlik, uyaran eksikliği yaşarsa, isteklerinin karşılanmasıyla ilgili çevresine, sorunlarla başa çıkmada kendisine güvensizlik duyabilmekte, kaygı, çekingenlik, suçluluk, utanç karakter özellikleri gösterebilmektedir.

Gene primer bakımverenle ilişkide bozukluklar, korkutucu yaklaşımlar; çocuklarda “yapışan-keşfin baskılandığı bağlanma sorunları” görülebilir. Bu grup küçük çocuğun da yaşa uygun keşif davranışları göstermedikleri belirtilmiş, vijilan gruptan farklı olarak bakımverene aşırı yapışma davranışı gösterdikleri gözlenmiştir. Bu tür bağlanma ilişkisinde bağlanma nesnesinin güvenli üst işlevini göremediği, bu nedenle çocuğun dünyayı keşfetme motivasyonunun bozulduğu düşünülmektedir. İlgi çekici bir gözlem ise bu baskılanmanın ve kaygının bakımverenin varlığında daha belirgin olduğu, sosyal anksiyete bozukluğu için ileri derecede risk teşkil eden “davranışsal inhibe mizaç özelliği” gösteren çocuklardan ayırımında bu bulgunun önem taşıdığı belirtilmektedir. “Davranışsal inhibisyon mizaç özelliği” gösteren çocuklar her ortamda keşif yapmaya isteksizdir, yapışan-keşfin baskılandığı bağlanma bozukluğu olan çocuklarda keşif baskılanması sadece bakımveren yanında olur

SOSYAL ANKSİYETE BOZUKLUĞU

Sosyal anksiyete bozukluğu (SAB) / sosyal fobi aşırı utanma, sosyal ortamlarda başka kişilerce olumsuz değerlendirileceği ile ilgili yoğun korku duyma, çekindiğinin anlaşılacağı, sesinin titreyeceğinin anlaşılacağı, yüzünün kızaracağı korkusu yaşama, bu tür sosyal ortamlardan kaçma ve kaçınma davranışının sergilenmesidir. SAB; akademik alanda başarısızlığa, sosyal yetersizliğe, yaşam kalitesinde düşmeye, erişkinlikte ekonomik bağımlılığa, akademik ve mesleki açıdan düşük performans sergilemeye, kendini gerçekleştirememeye neden olur.  

SAB etiyolojisinde de diğer anksiyete bozukluklarında olduğu gibi biyolojik ve çevresel etkenlerin etkileşimi söz konusudur. Ailenin çocuğu sürekli uyumlu davranması konusunda uyarması, çocuğun her türlü davranışının koşulsuz onaylanması, çocuğa sosyal ortamlarla nasıl başa çıkılacağının öğretilmemesi anksiyetenin gelişiminde rol oynayabilir. Bebeklik döneminde davranışsal ketlenmenin (davranışsal inhibisyon) ileride ortaya çıkacak anksiyetenin belirleyicisi olduğu öne sürülmektedir. SAB olan kişilerin en azından bir kısmı çocukluğunda davranışsal ketlenme (davranışsal inhibisyon) göstermiş olan kişilerdir.

Bilişsel davranışçı kurama göre bilişsel SAB’nin en temel özelliği kişinin, çok güçlü bir biçimde çevresinde olumlu izlenim bırakma isteği duyması, diğer yandan da bunu gerçekleştirebilme yeteneğiyle ilgili belirgin güvensizlik hissetmesidir. SAB tanısı olan kişilerin “daima düzgün konuşmalıyım”, “ilgi çekici olmalıyım”, “farklı bir şeylerden bahsedersem benim aptal olduğumu düşünürler” gibi inançlara benzer ara inançları vardır. Bu inançlar “sıkıcıyım”, “sıradanım”, “ilgi çekici değilim”, “beni sevmediler”, “ben sevilecek biri değilim” gibi otomatik düşüncelere yol açar.

Psikososyal zorluklar, yanlış ebeveyn tutumları (aşırı eleştiren, intrüzif, mükemmeliyetçi, çocuktan beklentisi aşırı yüksek olan anne babalar, aşağılayıcı-korkutucu-istismar-ihmal edici ebeveyn tutumları, ebeveyn psikopatolojisi deneyimleme) yaşayan çocuklarda bu bilişler, suçluluk, utanç duyguları daha kolay ortaya çıkar.

Sosyal ortamlara girdiklerinde etrafı izlemekten ziyade tamamen kendilerine odaklanırlar. Bu bedensel bulguları (çarpıntı, yüzde kızarıklık, ellerde titreme, seste titreme, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi... anksiyeteye bağlı fizyolojik belirtiler) arttırır. Herkes tarafından izlendikleri, açıklarının arandığı hissine kapılırlar. Bu sosyal ortamlara girdiklerinde ayrıca beceriksiz davranacaklarına ve kabül görmeyeceklerine, reddedileceklerine, rezil olucaklarına inanırlar.

Tehlike algısı anksiyetenin somatik, bedensel, davranışsal etkilerine yol açar. Kendine bu kadar odaklanma ve bu kadar yoğun anksiyete, fizyolojik belirtiler yaşama, sosyal olumsuz olarak değerlendirileceği korkusu, utanç ve suçluluk hissi yaşamaları ve bunlara odaklanma nedeniyle etrafta olan sosyal ipuçlarını kaçırırlar. Kişi kendine odaklanır, elini kolunu nereye koyacağını bilemez gibi hisseder. Bu aşırı kendine odaklanma hali çevreden, sosyal bağlamdan ve asıl konudan uzaklaşmaya yol açar.

SAB’si olan bireyler, olumsuz değerlendirileceklerine ilişkin düşünce ve inançlarına kanıt bulmak için dikkatlerini yanlı ve seçici olarak olumsuz durumlara yoğunlaştırdıklarında ise kaygı düzeyleri daha da artar. Sadece olumsuz değerlendirilme değil, olumlu değerlendirilme korkusu, takdir edilme korkusu, iltifatı-övülmeyi kabül etmede zorlanma, iyi bile olsa da ilgi odağı olma korkusuna da SAB olan bireylerde sıklıkla rastlanır (“ödülü ben kazanırsam nasıl sahneye çıkarım”..).

SAB’nin oluşumunda ailesel, çevresel, biyolojik, genetik, mizaçsal, bilişsel ve davranışsal etmenler rol alır. Ebeveynlerin çocuğun sosyal becerilerine güvenmeyip her duruma müdahale etmeleri, aşırı koruyup kollamaları, akranlarla yaşanan en küçük soruna müdahale etmeleri utanç, çekingenlik, kendini yetersiz, kusurlu hissetme ve SAB gelişimine yol açabilir. Ebeveynler ayrıca çocuklarına uygun, yeterli sosyal etkileşim için olanak sağlamazlarsa SAB gelişimine katkıda bulunabilirler. Gene ebeveynlerin yanlış tutumları (aşırı eleştiren, intrüzif, mükemmeliyetçi, çocuktan beklentisi aşırı yüksek olan anne babalar, aşağılayıcı-korkutucu-istismar-ihmal edici ebeveyn tutumları, ebeveyn psikopatolojisi deneyimleme) SAB gelişimini kolaylaştırabilir.

Ebeveynlerin sosyal ilişkilerde çekingen, sosyal fobik tutumları, yanlış rol model olma üzerinden çocuklarında SAB gelişimine katkıda bulunabilir. Özellikle ebeveynlerin aşırı koruyucu kollayıcı tutumları, çocuklarının sosyal problem çözme becerilerine güvenmemeleri çocuğun sosyal kaygılarını pekiştirmekte, sosyal girişimlerden önce cesaretini azaltmakta ve kaçınma davranışlarının sürmesine yol açmaktadır. Çocuk da artık kendi anksiyete-stresle baş etme, kendi kendini yatıştırma, sosyal becerilerine güvenmemeye başlar.

Bazı olgularda daha yaygın bulgular varken, bazı olgularda ise bulgular daha çok topluluk önünde sunum yapma gibi bir performans sırasında ortaya çıkar. Yaygın olmayan yani sadece topluluk önünde sunum yapma gibi durumlarda ortaya çıkan SAB olgularında (performans anksiyetesi) işlevsellik daha iyi olabilir ama daha sık olarak görülen çok fazla ortamda ve durumda ortaya çıkan yaygınlaşmış SAB’de işlevsellik daha bozuk olabilir.  Daha yaygın alan ve ortamlarda görülen SAB geç ergenlik, genç yetişkinlikte daha fazla alkol ve madde kullanımı (kendi kendini tedavi etme girişimi), depresyon eş tanısı ile birliktedir, daha erken yaşta başlar ve ilerleyişi daha kötüdür.

SAB’de yeni kişiler ile karşılaşma, otorite figürleri ile iletişim kurma, toplum içerisinde bulunma, konuşma, okuma, sunum yapma, yemek yeme, eğlenceye katılma, sınıfta tahtaya kalkma, sınav, sunum, gösteri gibi yerlerde performans sergileme, sosyal iletişimde bulunma gibi durumlar temel korku alanlarıdır.

Korkulan durumlarda fizyolojik-bedensel belirtiler ortaya çıkmaktadır; panik hissi, çarpıntı, seste titreme, nefes darlığı, terleme, titreme, tremor, kızarma, sıcak-soğuk basması, gastrointestinal sistemde hareketlenme gibi. SAB olan bireyler çekindiklerinin anlaşılacağında korktukları gibi bu bedensel belirtiler dışarıdan farkedilip edilmeyeceği telaşına da kapılırlar.  

SAB olan bireylerde gene olumsuz çocukluk çağı yaşantıları, olumsuz ebeveyn tutumları ile ilişkili olabilecek eleştiriye karşı aşırı duyarlılık, girişkenlik-atılganlık gösterememe, sadece ilginç-başarılı-farklı olduğunda insanların onu dinleyeceği veya önem vereceği hissi, kendisi hakkında ne düşünüldüğünü aşırı kafaya takma, etrafı eleştirel ve düşmanca algılama, alınganlık, suçluluk, utanç hislerine yatkınlık, kendine güvensizlik, düşük benlik saygısı, toplumsal ilişki becerilerinde eksiklik, sadece olumsuz ve eksik yönlerine odaklanma, olumlu yönlerini görememe belirgin olabilir.

Çocuklarda SAB tanısı koyulabilmesi için, sosyal kaygılar sadece erişkinlerle ilişkilerinde değil, yaşıtları ile olan ilişkilerinde de ortaya çıkmalıdır. Küçük çocuklarda SAB tepkileri irritabilite, öfke, ağlama, donup kalma, bağırma, tepinme, sinip kalma ile de kendini gösterebilir. SAB olan çocuklar gerçek akademik yeteneklerini gösteremeyebilirler.

SAB erken yaşlarda sıklıla depresyonla birlikte seyredebilmektedir. SAB aşırı suçluluk, utanç hisleri, düşük benlik saygısı, depresyon, intihar düşünce ve girişimleri  (tüm bunlar ayrıca olumsuz çocukluk çağı yaşantıları ile de ilişkilidir) ile ilişkilidir. İntihar girişiminin SAB olan ergenlerde 13 kat daha fazla olduğunu bildiren araştırmalar mevcuttur.

Çocuk ve Ergenlerde Sosyal Anksiyete Bozukluğu (SAB) Gelişimini Önlemek İçin Koruyucu Önlemler

SAB hem bireysel, hem de toplumsal alanda ciddi ekonomik kayıplara neden olması nedeniyle erken tanınması ve tedavi edilmesi gereken bir bozukluktur. SAB nedeniyle yaşanan güçlükler hastaların hayat tarzlarını değiştirmelerine ve yaşam kalitelerinin düşmesine yol açmaktadır. Okullarda öğrencilerin akademik başarılarının yanında sosyal olarak da gelişmelerine olanak sağlanılması, SAB gelişimi için risk teşkil eden çocukluk çağı olumsuz yaşantıları deneyimlemiş çocukların mümkün mertebe sosyalleşmelerinin, diğer insanlar ile etkileşimde bulunmalarının geliştirilmesi, çocuğa sosyalleşme olanaklarının sağlanması, bir eylemi başkarının yanında yapmalarını gerektiren sosyal uğraşa yönlendirilmeleri, bu sosyal-sportif (özellikle grup sporları)-sanatsal aktivitelerde başarı değil çaba ve eğlenme üzerinde durulması SAB gelişimi için koruyucu yöntemlerdendir.

SAB bozukluğu için risk teşkil eden bir mizaç özelliği ise “davranışsal inhibisyon”dur. Kagan ve arkadaşları “davranışsal inhibisyon”u; yeni insanlarla, nesnelerle ve olaylarla karşılaşınca oluşan aşırı irkilme ve geri çekilme ile sonuçlanan yüksek psikofizyolojik reaktivite ile belirlenen biyolojik eğilimler ile karakterize mizaçsal bir kategori olarak tanımlamışlardır. “Davranışsal inhibisyon” ile ilgili araştırmalar, davranışsal inhibisyon stabilitesinin ve davranış inhibisyonu ile içe atım semptomlarının (özellikle kaygı sorunları) arasındaki ilişkinin zaman içinde incelenmesine odaklanmaktadır. Davranışsal inhibisyonu olan yani yeni şeyler denemekten kaçınan, risk algısı yüksek, kendine hata yapmaktan kaçınan, zarardan kaçınması yüksek olan çekingen bir çocuğa ebeveynleri bu özelliklerini eleştirerek yaklaşırlarsa bu olumsuz mizaçsal özellikler tam tersine daha da ağırlaşabilir ve ileride diğer kaygı bozuklukları ve SAB gelişebilir.

Sosyal Anksiyete Bozukluğu Tedavisi

Çocuk ve Ergenlerde SAB tedavisinde bilişsel davranışçı terapi (BDT), kabül ve karalılık-adanmışlık terapisi, şefkat odaklı terapi ve psikofarmalolojik ilaç tedavileri yer alır. Erken tedavi daha iyi gidişat ile ilişkilidir. Sosyal beceri eğitimleri otistik özellikleri yoksa çocuklarda pek önerimez. Grup temelli BDT yaklaşımları da etkili olabilir.

SELEKTİF MUTİZM (SM)-SEÇİCİ KONUŞMAZLIK

Selektif Mutizm (SM), çocuğun yakın ilişki içinde olduğu bazı kişilerle konuşabilirken, özellikle otorite figürü olarak algıladığı çoğu insanla, yabancı ortamlarda konuşmamsı durumudur. Anksiyete bozuklukları içinde yer alıp, SAB ile ortak yanları olduğu söylense de, sözel iletişim kurmasa da, odada durması, gözünü dikip bakması, meydan okuyucu tarzı sadece anksiyete bozukluğu ve çekingenlik, utangaçlık, sosyal fobik tutumlar ile açıklanamaz. Bu olgularda hafif otistik özellikler, bilişsel sorunlar, karşıt olma-karşıt gelme davranışları, immatür histrionik-histerik özellikler olduğu da aşikardır. Bazılarında öğrenme sorunları da ön planda olabilir. Bazı olgular tedaviye çok dirençli olabilir.

Ebeveynleri tarafından aşırı korunmuş, kollanmış, her istedikleri yapılmış, akranları ile yaşadıkları en küçük sorunlara müdahale edilmiş, akran ve öğretmen ilişkilerinde hep karşı tarafın suçlu bulunduğu çocuklar olabilir. Anne ve babalarda anksiyete, evham olabilir.

SM tanısı olan çocuklar, genellikle kendilerini, rahat hissettikleri ortamlarda, evlerinde daha rahat ve yüksek sesle konuşabildikleri halde, sıklıkla okulda veya diğer bazı sosyal ortamlarda konuşmayı tam olarak reddederler.

SM tanısı olan çocukların daha utangaç oldukları, ebeveynlerine aşırı bağımlılık gösterdikleri, özgüvenlerinin daha düşük olduğu bilinmektedir. Tüm bunlar ebeveynin çocuğun kaygı ile başetme  becerileri, sosyal problemleri çözme becerilerine güvenmemesi ve aşırı evhamlı, koruyucu, kollayıcı olmaları ile ilişkili olabilir. Bu ebeveynlik stillerine ikincil çocukta immatür savunmalar, bebeksi davranışlar, karşıt olma, karşıt gelme, aileyi parmağında oynatma gibi özellikler gelişebilir. Bazı olgularda bilişsel gerilik olabilir.

Klinik tablo farklılıklar gösterir, klinik ağırlıklar çok farklıdır. Kimi olgularda prognoz-ilerleyiş-gidişaat çok kötüdür.

SM etyolojisinde ayrıca ebeveyn-çocuk etkileşimindeki anormalliklerin ve güvensiz bağlanma önemli olabileceği düşünülmektedir. Anneye aşırı ve anormal şekilde bağlanmış çocuğun dış dünyayla iletişiminde kendilik duygusunun gelişmesi gecikiyor olabilir. Böyle bir ortamda SAB benzeri bulgular, ebeveynin olmadığı ortamda konuşmama ve sonuçta SM gelişebilir. 

Selektif mutizm etiyolojisinde korku, çatışma karşısında tepki, azalmış konuşma güdüsü, inatlaşma, iletişimin reddi ya da organik sebepler sayılabilir. Bazı hafif otistik-psikopatik özellikler, öğrenme güçlükleri, bilişsel sorunlar, çocuksu-regresif savunma mekanizmaları kullanmaya yatkınlık, etrafı manipüle etmeyi kolay becerme, karşı olma-karşı gelme özellikleri, sınır sorunları, ebeveyn disiplinin yeterli olmaması, aşırı koruma kollama, akranlarla yaşanılan sorunlara sürekli müdahale edilip çocuğun korunması, çocuğun hep haklı çıkarılması, çocuğun yanlış davranışları konusunda sürekli başkalarının suçlanması ve dışsallaştırılması gibi durumlar seçici konuşmazlık gelişimini kolaylaştırabilir.

Ani başlangıcın gözlendiği durumlarda genellikle zeminde travmatik yaşam olaylarının rolü olduğu düşünülür ama bu olgulara sık rastlanmaz. Belirtilerin zamanla belirginleştiği selektif mutizm ise genellikle dil gelişiminde gecikme olmayan ancak mizaç olarak inhibe ve bazen de gelişimsel geriliği olan çocuklarda görülür. Selektif mutizmin etiyolojik faktörleri gelişimsel gerilik,mizaç özellikleri ve aile patolojisi grupları altında toplanabilir. Ayrılma anksiyetesinde olduğu gibi anne babalarda kişilik bozuklukları, aşırı talepkar olma, bazen etrafa hostil olma gibi durumlar görülebilir. Ebeveynlerin bir kısmında ise sosyal kaygı bozukluğu özellikleri olabilir. Öğrenme teorisi kapsamında değerlendirildiğinde mutizm anksiyeteyi azaltmak, istenmeyen durumlardan kaçınmak ve bazı ayrıcalıklar elde etmek (sekonder-ikincil kazançlar) için kullanılan öğrenilmiş bir yöntem olarak karşımıza çıkabilir. Tüm bu bilgiler ışığında mutistik davranış, gelişimsel gerilik, mizaç özellikleri ve ailesel patoloji tarafından oluşturulan zemine çevresel olumsuz koşulların eklenmesiyle ortaya çıkmaktadır.

Selektif Mutizm Tedavisi

SM tedaviye dirençli bir durum olabilir. Davranışçı yöntemler, oyun terapisi, psikofarmakolojik yöntemler (bazen birden fazla ilaç kullanmak gerekebilir, özellikle karşıt olma, karşıt gelme, irritabilite, inatlaşma, öfke sorunu olan olgular ve tedaviye dirençli olgularda), okul ve aile danışmanlığı ve işbirliği tedavide öne çıkar.