BEBEK, OKUL ÖNCESİ, ÇOCUK VE ERGENLERDE DEPRESİF BOZUKLUK / UNİPOLAR DEPRESYON / MAJÖR DEPRESİF BOZUKLUK

Çocuk ve Ergenlerde hatta nadiren okul öncesi dönemdeki depresyonda psikofarmakolojik ilaç tedavileri kullanılabilir. Okul öncesi dönem, çocukluk ve ergenlik döneminde depresyonun ilaçla tedavisinden korkulmamalı, asıl tedavi edilmemesinden korkulmalıdır. Bu yaş gruplarında tedavi edilmemiş depresyon tüm hayat boyunca sürecek bilişsel-zihinsel işlevlerde yıkım, nöronal yıkım, beyine zararlı etki, beyin fonksiyonlarının bozulması, belli beyin alanlarında aktivite farklılığı ya da küçülme, bağımlılık, davranış bozuklukları, kronik depresyon,  anksiyete bozuklukları, kişilik bozuklukları, erişkinlikteki intihar davranışları ile sonuçlanabilir. Ergenlerde depresyonun ilaçla tedavi edilmesi değil, edilmemesi intihar riskini arttırır.

Giriş

Özellikle ergenlik döneminde en sık görülen psikiyatrik bozukluklardan birisi majör depresif bozukluktur (majör depresyon, depresyon, depresif bozukluk, majör depresif bozukluk). Fakat depresyon çocuklarda da sıklıkla, hatta bebeklerde bile nadir olmayacak sıklıkta görülür.

Çocuk ve ergenlerdeki depresyonun erken saptanması ve tedavi edilmesi, depresyonun aile içinde, sosyal ortamda ve akademik süreçlerdeki olumsuz etkilerini, okul kaybını, intihar oranlarını, madde bağımlılığı ve erişkinlikte de sürmesi beklenen depresyonun kronikleşmesini ve beyne verdiği zararı (bilişsel-zihinsel-akademik gerileme) engelleyebilir.

Majör depresif bozukluk ergenlerde ve yetişkinlerde; mutsuzluk ilgi kaybı, günlük aktivitelerden keyif alamama (anhedoni), huzursuzluk, eneri azlığı (anerjia), konsantrasyon güçlüğü, iştah sorunları (az yeme veya hiperfaji-aşırı yeme), uyku sorunları (aşırı uyuma-hipersomnia, uykusuzluk-insomnia [uykuya dalmakta güçlük, sık uyanma, çok erken uyanma, uykunun dinlendirici olmaması, sabah dinlenmeden uyanma]), olumsuz düşünme, karamsarlık, umutsuzluk, çaresizlik, pasif ölüm düşünceleri, intihar düşünceleri, suçluluk duyma gibi bulgularla karakterize sıklıkla epizodik bir ruhsal bozukluktur. Bebek, küçük çocuklar ve ilkokul çocuklarında daha farklı bulgular söz konusudur.

Çocuk ve ergenlerde depresyon için nedenler ve risk faktörleri

• Ailesel ve genetik risk faktörleri; depresyon tanısını daha erken yaşta alanların akrabalarında depresyon öyküsü çok daha sıktır. Ailede intihar öyküsünün bulunması çocuk ve ergenlerde depresyon sıklığını arttırmaktadır. Ayrıca ebeveynlerde psikopatoloji olmasının, çocuk ve ergenlerde depresyonun daha erken yaşta ortaya çıkmasına ve daha şiddetli bulgular göstermesine yol açtığı bilinmektedir. Bu direkt genetik hem de ebeveyn-çocuk ilişki sorunları ile ilgili olabilir. Çoğu zaman her iki durum da etkilidir.
• Psikososyal risk faktörleri; çocukluk çağında psikososyal travmalar ve olumsuz aile ortamı (boşanma, ebeveynlerde alkol-madde bağımlılığı, fiziksel/cinsel/duygusal istismar ve ihmal, ergenlikte bağlanma ile ilişkili sorunlar, prenatal dönemde-anne karnında  maddeye maruz kalma...) çocuk ve ergenlerde depresyon, intihar düşünce ve girişimlerini arttırmaktadır. Çocuk ve ergenlerdeki depresyon şiddeti; ebeveynlerle yaşanan çatışmalar, son bir yıl içerisinde sınıf tekrarı yapma, son bir yıl içinde yakın arkadaş kaybı, çocuğun sigara içiyor olması ile ilişkili bulunmuştur. Çocuk ve ergendeki depresyonun sadece başlangıcı için değil tekrarlaması için de kayıplar, ihmal, istismar, aile içi çatışmalar önemli risk faktörlerini oluşturmaktadırlar. Ergenlikte aile ile çatışmalar doğaldır ama bunun aşırı boyutlarda olması depresyon, kaygı, düşük benlik saygısı gelişimi açısından önemli  risk oluşturmaktadır.
• Davranışsal ve emosyonel-duygusal risk faktörleri; utangaç, bağımlı ve kaygılı kişilik özellikleri, özgüven yetersizliği (aşırı eleştirel, intruzif-girici-müdahaleci ebeveyn tutumları ile de ilişkili olabilir) gibi “içe yönelme” eğilimi olan çocuk ve ergenlerde depresyona daha sık rastlanır. Çocuk ve ergenlerde anksiyete-kaygı bozukluğu, madde-sigara-alkol kullanımı, dikkat eksikliği hiperaktvite bozukluğu (DEHB), yeme bozuklukları (anoreksiya-bulimia), obsesif-kompülsif bozukluk (OKB) gibi eştanılar da depresyonla sık olarak birlikte görülürler. Borderline-sınırda kişilik özellikleri olan ergenlerde kronik disfori-mutsuzluk, sürekli anksiyete hissi, kimlik sorunları, insan ilişkilerinde sorunlar, kendine zarar verme düşünceleri, reddedilmeye karşı aşırı duyarlılık, romantik ilişkilerin bitmesine aşırı tepkiler verme, intihar dışı kendine zarar verme gibi özellikler depresyona yatkınlığı arttırabilir.
• Kronik fiziksel hastalıklar; diabetes mellitus tip 1 (çocuklarda insüline bağlı şeker hastalığı), obezite, ülseratif kolit, renal hastalıklar, hematolojik ve onkolojik hastalıklar, bazı ilaçlar (kortikostereoid, beta blokör, antihipertansifler, kemoterapi ilaçları, immünsüpresif-immün sistem baskılayıcı ajanlar, antiepileptikler..), epilepsi, migren, kranial radyoterapi maruziyeti, vitamin B12 eksikliği, demir eksikliği anemisi, anemiler, malnutrisyon, gerilim tipi baş ağrısı, kozmetik görünümü bozan hastalıklar, kazalar, operasyonlar, yanık öyküsü, yüz travması varlığı, ortopedik sorunlar, hipotiroidi, hipertiroidi, Cushing hastalığı, Addison hastalığı, hipopituarizm, beyin tümörleri, fibromiyalji, romatolojik hastalıklar çocuk ve ergenlerde hem depresyon sıklığını, hem de şiddetini  arttırabilirler.
• Bilişsel-kognitif faktörler; Beck’in depresyonu açıklamaya yönelik bilişsel modeline göre depresyon yaşayan kişiler sistematik olarak olumsuz düşüncelere (negatif bilişsel yapı) sahiptirler. Bu olumsuz düşünceler onların kendilerini, etraflarını, diğer kişileri, Dünyayı ve geleceği olumsuz olarak değerlendirmelerine yol açar. Özellikle küçük yaşlarda çocukların ailelerinden aldıkları olumsuz geri bildirimler, aşırı eleştiriler, çocuklarda olumsuz benlik algılamasına ve özgüvenlerinin yeterince gelişmemesine yol açmakta, bu durum da patolojik suçluluk, utanç, yetersizlik hislerine ve depresyona yatkınlığa sebebiyet vermektedir.
• Akran zorbalığı, Siber-zorbalık kurbanı olmak
• Nöroendokrin sistem (hipotiroidi..)
• Cinsiyet ve yaşla ilgili risk faktörleri
• Beyin yapısındaki değişiklikler; olumsuz çocukluk çağı yaşantıları ve travmalar depresyona yatkınlık sağlayan olumsuz biyokimyasal ve beyin yapısal değişikliklere yol açabilir.

Mevcut bilgiler ışığında depresyonun psikososyal faktörlerle biyolojik faktörlerin bir araya gelmesinin sonucu olarak ortaya çıkan karmaşık bir süreç sonrası oluştuğu söylenebilir. Psikososyal nedenler, zorlu yaşam olayları, uygunsuz çevre ve aile çocuk ve ergenlerde depresyonun gerek oluşmasını gerekse gidişini direk olarak etkileyen faktörlerdir. Birey stresli durumlar ile karşılaştığı olaylarda sosyal desteğinin yeterince olmaması halinde de daha kolay depresyon geliştirebileceği saptanmıştır.

Ayrıca, Majör Depresif Bozukluk tanılı çocuk ve ergenlerin ailelerinde çatışma, reddetme, iletişim sorunları ve çocuğa kötü davranılması vb. özelliklere sık rastlanmaktadır. Aile içi çatışmaların gerek depresif epizodu başlatabildiği gerekse depresyonun sık nüksetmesine neden olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Çocuğun fiziksel ve cinsel istismarı gerek kısa vadede çocuklukta gerekse yıllar sonra yetişkinlikte depresyon gelişimine yol açabilmektedir.

Psikososyal olumsuz yaşam olayları yaşamış depresif ergenlerin benlik kavramlarının depresif olmayan ergenlere göre daha olumsuz olduğu, bu kişilerin kendilerini daha değersiz algıladıkları ve kendilerine güvenlerinin daha az olduğu bulunmuştur.

Çocuklarda depresyon gelişmesinde etkili olan önemli risk faktörleri arasında ayrıca; düşük doğum ağırlığı, doğum öncesi veya doğum sonrası anne depresyonu dahil olmak üzere birinci derece akrabalarda depresyon ve anksiyete, erken dönemde ebeveyn kaybı ve istismar, ihmal gibi sıkıntılı yaşam olaylarına maruz kalma, akran sorunları ve mağduriyet (zorbalık), ve akademik güçlükler gibi stres faktörlerine maruziyet, cinsiyet disforisi, eşcinsellik, olayları yorumlama ve stresle başa çıkmada negatif tutum sergileme, travmatik beyin hasarı, anksiyete bozukluğu, DEHB, madde kullanım bozukluğu, öğrenme güçlükleri ve karşıt olma karşı gelme bozukluğu (KOKGB) gibi tanılara sahip olma ve semptom ya da tedavi yükü ağır kronik bir hastalığa sahip olma olarak sıralanabilir.

Sosyal anksiyete bozukluğu (SAB) erken yaşlarda sıklıkla depresyonla birlikte seyredebilmektedir. SAB aşırı suçluluk, utanç hisleri, düşük benlik saygısı, depresyon, intihar düşünce ve girişimleri  (tüm bunlar ayrıca olumsuz çocukluk çağı yaşantıları ile de ilişkilidir) ile ilişkilidir. İntihar girişiminin SAB olan ergenlerde 13 kat daha fazla olduğunu bildiren araştırmalar mevcuttur.

Bağlanma kuramını geliştiren Bowlby, bağlanma ve majör depresyon arasındaki ilişkiyi iki olası durum üzerinden açıklamaya çalışmıştır. Birinci olası durum; temel bakım veren kişinin kaybı gibi travmatik bir yaşantının bebekte oluşturduğu çaresizlik ve umutsuzluk duyguları; ikinci olası durum ise, bebeğin bakıcıyla güvenli bir bağlanma ilişkisi kuramaması ya da bakıcısı tarafından reddedilmesi nedeniyle kendiliğin değersiz ve sevilmez; diğerlerini ise ulaşılması zor olarak algılamasıdır. Her iki durumda olumsuz içsel temsillerin oluşmasını, değersizlik, yetersizlik ve öfke duygularını beraberinde getirmekte ve sonuçta majör depresyon ortaya çıkabilmektedir.

Bilişsel yaklaşıma göre ise; Beck, olumsuz bilişler içeren şemaların etkisiyle bireyin gerçekleri algılayıp değerlendirmesinde hatalar oluşmaya başlayabileceğinden ve sonuçta bireyde depresif belirtilerin gelişebileceğinden bahsetmiştir. Bu olumsuz şemalar çocukluk çağı olumsuz yaşantıları ve ebeveyn-çocuk ilişkisindeki zorluklarla ilişkili olabilir. Ayrıca, depresyon oluşumunda özel bir kişilik yapısın da rolü olabileceğini, örneğin “otonom depresif” adını verdiği kişiler için doyum kaynağının “başarı” olduğunu ve bu kişilerin başarı aracılığı ile kendilerini değerli hissettiklerini ve bu kişilerde herhangi bir başarısızlık durumunda depresyon gelişebileceğini öne sürmüştür.  “Sosyotropik depresif” isimli diğer bir kişilik türünden de bahsetmiş ve bu kişiliğe sahip bireylerin diğer insanlarla olan ilişkilerinden sağladıkları yakınlık, sevgi ve destek ile kendilerini iyi hissettiklerinden ve bu bunların kaybının depresyona yol açabileceğinden bahsetmiştir.

Depresyonda oluşumunda adı geçen bir diğer hipotez ise “öğrenilmiş çaresizlik”tir. “Öğrenilmiş çaresizlik”, bir bireyin olumsuz sonuçlarını kontrol edemediği bir olaydan sonra (istismar, psikososyal travma, ihmal, çocukluk çağı olumsuz yaşantıları...), normalde olumsuz sonuçları kontrol edebileceği durumlarda da bu beceriyi sergileyememeye başlaması olarak tanımlanabilir.

OKUL ÖNCESİ DÖNEMDE DEPRESYON

Okul öncesi dönemde, hatta bebeklik döneminde de depresyon görülebilir ve başka diğer nöropsikiyatrik ve psikososyal bozukluklarla karışabilirler.

Okul öncesi dönemdeki depresyon genelde psikososyal sıkıntı-kayıplar ile ilişkilidir.

Spitz (1946) ve Bowlby (1960) birincil bakımveren erken dönemde ayrılmış enstitüde kalan bebeklerde "Anaklitik Depresyon"u gözlemlemişlerdir. Bu çocuklarda kayıtsızlık, geri çekilme, red edicilik, yaşamdan sanki umudu kesme, ağlamaklı olma, yemeği reddetme ve uyku bozuklukları gözlemişlerdir. Bebeklik depresyonunda sakinleştirilemeyen ağlamalar, sustuklarında yüzlerinde yorgun, küskün ifade (protesto dönemi), zamanla iştahsızlık, vücut ağırlığında azalma, büyümenin durması, büyüme persentillerinde düşme, psikomotor gelişimde duraksamalar, psikomotor yavaşlamalar, kusma, ruminasyon-geviş getirme, ishal görülebilir. Depresyonun ikinci ayından itibaren çocuğun duygusal tepkileri giderek azalır, duygusal küntlük (apati-etrafının farkında olmama, etrafa-insanlara ilgisizlik) gelişir. Çevreye ve yakınlarına ilgisiz kalır (içe kapanım dönemi). Aynı bulgular çocuğun yaşamının ilk yıllarında ailelerinden ayrılıp yurtlara verilen ya da uzun süre hastanede kalan bebeklerde uyarı eksikliğine bağlı olarak gelişebilmektedir. Bu bebeklerde genellikle mutsuz ve apatik bir yüz görünümü, oturulan yerde sallanma, parmak emme, geviş getirme, kafa sallama, vurma hareketleri, kendine vurma, zarar verme, mastürbatüar davranışlar, pika gibi bedensel haz kaynaklarına baş vurulur. Yürüme, konuşma, tuvalet eğitimleri geriler, boyları ve kiloları kronolojik yaşın altında olur ve kalıcı zihinsel gerilik gelişebilir. Bu çocuklarda hastalanma ve ölüm oranları da çok yüksektir (Prof. Dr. Fevziye Toros Web Sayfası).

Okul öncesi ve bebeklik dönemi depresyonunda klinik olarak;

• Anhedoni (hiçbir şeyden keyif almama)
• Oyuna ilgide azalma
• Oyun ve resimlerde ölümle ilgili temalar
• İrritabilite, ciddi öfke nöbetleri (temper tantrum)
• Sürekli karşıt olma
• Somatik yakınmalar-tıbbi yakınmalar
• Kreş-anasınıfı reddi
• Uyku-beslenme sorunları
• Büyüme-gelişme geriliği
• Zihinsel-dil-bilişsel becerilein kazanımında ve gelişiminde duraklama
• Etrafa tepkisizlik
• Üzgün görünüm ve üzgün-endişeli yüz görünümü
• Hareketlerde azalma
• Geri çekilme
• Oyuncaklar ve oyunlara ilgide azalma bazen aşırı teknoloji kullanımı
• Bebekte ses çıkarmada azalma
• Ağır vakalarda otistik özellikler
• Aşırı sessiz olma
• Akranlara ilgide azalma
• Oyun parkına gitme istememe veya çabuk sıkılma
• Kendini cezalandırdığı veya öldürdüğü resim-oyunlar
• Terk edildiğini betimleyen oyun ve resimler
• Oyun-resimlerde değersizlik-suçluluk-kendini kötüleme/aşağılama, suisid-intihar-ölüm temaları
• Gülümsemede azalma
• Apati (etrafa ilgisizlik, az duygu dışa vurumu, azalmış duygu paylaşımı)
• Şiddet içerikli oyunlar, evden ayrılma ve bırakılıp gidileceğine dair kaygı-korkular (kreş..)
• Oyunda olumsuz-kötümser düşünceler
• «beni doğurmasaydınız» tarzı söylemler
• Fobiler
• Regresyon-Gerileme, normalden de daha bebeksi davranma
• Çökkün duygu durum
• Anlamsız ağlamalar
• Her zaman mutsuz görünmeyebilir (özellikle yas ve psikososyal sorunlar nedeni ile ise)

Bebeklerde depresyonun (okul öncesi majör depresif bozukluk-OÖMDB) klinik belirtileriyle ilgili yazında sınırlı sayıda olgu mevcuttur. Örneğin annesinden ve babasından 4 gün süreyle ayrılan 8 aylık bebek olguda, affekt, iştah ve motor alandaki değişiklikler tanımlanmıştır. Bebeklik depresyonunda gözlenen başlıca belirtiler, sosyal içe çekilme ve çevreye olan ilgide azalma (oyuncaklara, yiyeceklere, insanlara ilgide azalma), ses çıkarmada (vokalizasyonda) azalma, spontan motor aktivitede azalma, iştahta azalma, aşırı sessiz kalma, apati (etrafa ilgisizlik, az duygu dışa vurumu, azalmış duygu paylaşımı), karşılıklı iletişimde ve paylaşımda azalma, mutsuz yüz ifadesi ve sosyal gülümsemede azalma olarak sıralanabilir.

OÖMDB ise, daha önceleri ergen ve erişkinlere benzer tipik bir tablonun olmadığı daha çok “maskelenmiş” belirtilerin olduğu bildirilmiştir. Tipik semptomlardan daha az oranda ancak açık bir şekilde görülen ‘maskelenmiş’ belirtiler, regresyon-daha da bebeksi davranma, tepkisizlik, somatik yakınmalar, coşkulu olmama, şiddet içerikli oyunlar, içe kapanma, ve evden ayrılmaya dair korkudur.  Bu belirtiler arasında en sık görüleni somatik belirtiler (ör. karın ağrısı gibi), ancak saldırganlık (agresyon) gibi davranış sorunları da öne çıkanlar arasındadır.

Daha sonra yapılan çalışmalar, en sık depresif tablonun tipik depresyon belirtilerini içeren kliniğin olduğunu ve OÖMDB’de erişkinlere benzer depresyon fenomolojisinin olduğunu ortaya koymuştur: depresif veya irritabl duygudurum, oyuna ilgi duymada azalma, oyundan zevk alma/memnun olma azlığı, oyun temaları ile ilişkili değersizlik ve suçluluk duyguları, oyunda suisidal veya kendine zarar verme temaları, persistan ve kesintisiz olma zorunluluğu olmaksızın belirtilerin en az 2 hafta olması, uyku, iştah ve aktivite düzeyi değişiklikleri.  

OÖMDB, iki haftadan daha uzun süren “yoğun sinirlilik” (irritabilite) ile karakterize olup bu yakınma, depresyonu olan okul öncesi çocukların kliniğe en sık başvuru nedenidir. Yoğun sinirlilik, en sensitif-duyarlı belirti olup OÖMDB’de %98 oranında görülür.  Buna karşın, en spesifik-özgün belirti anhedoni-hiçbir şeyden keyif almama olup, bu semptomu olan okul öncesi bir çocukta büyük olasılıkla OÖMDB vardır. Ancak okul öncesi dönemdeki bir çocukta anhedoni-keyif almama, daha önceden keyif aldığı şeylerden keyif almama belirtisini ortaya koymak biraz daha güç olabilir.

Klinik tablo aynı olmak ile birlikte yaşa özgü belirtilerin uyarlanması gerekir. Örneğin, anhedoni, oyundan zevk almama, oyuna katılımda azalma, yaptığı etkinliklerde veya oyunlarda eğlenmesinin ve ilgisinin azalması olarak karşımıza çıkabilir. Bir çalışmada, 3 kontrol grubuna (sağlıklı, anhedoni olmayan majör depresif bozukluk, ve diğer psikiyatrik bozukluklar) göre, anhedoni belirtisi olan OÖMDB tanılı okul öncesi çocukların en yüksek depresyon şiddeti skorlarına, en yüksek nörovejetatif (bedensel-iştah ve uyku ile ilgili sorunlar) belirti oranına, olumlu olaylarda neşelenme eksikliğine, ailede daha fazla depresyon öyküsüne ve özellikle belirgin stres kortizol reaktivitesi değişikliklerine (hormonal bir sorun-patoloji) sahip olduğu gösterilmiştir.  Bu bulgular, melankolik depresif bir bozukluğun kanıtları olabileceğini, ve erişkinde olduğu gibi anhedoninin daha şiddetli ve daha biyolojik alt tipe işaret edebileceğini ortaya koymuştur.

Depresyon tanısı olan erişkinlerin tersine, okul öncesi dönemdeki bir çocuk sürekli ve çok açık bir şekilde mutsuz ve içine kapanmış görünmeyebilir; zaman zaman mutlu göründüğü durumlar vardır.

Diğer taraftan yoğun suçluluk ile ilgili belirtiler, okul öncesi çocukların bir kısmında açıkça sözel olarak ifade edilse de, bir kısmında oyunlarında ve resimlerinde tekrarlayan bir tema olarak gözlenebilir. Genellikle oyundaki temalarda “olumsuzluk” ve “kötümser düşünceler” vardır. Okul öncesi dönemde depresyon olan çocuk küçük hayal kırıklıklarına, yoğun ve uzun süreli üzgünlük ve öfke tepkileri verebilir. Ayrıca, oyun sırasında gözlenen oyun oynama isteği yokluğu, karar verme zorlukları ve kendini kötüleme (self-abasement) OÖMDB’nin erken bulguları olabilir. Sık sık ağlama ya da sinirlilik gibi subklinik belirtiler de belirgin olabilir. OÖMDB olan okul öncesi çocukların yaklaşık %80’i 2 haftalık süre kriterini karşılamamaktadır. Süre kriterini karşılayanlarda, karşılamayanlara göre daha şiddetli depresyon skoru varken, aile öyküsü, sosyal bozulma, komorbidite-eş psikiyatrik tanı açısından her iki grup arasında fark bulunmamaktadır.  Yaşla birlikte OÖMDB’de uyku problemleri gibi belirtiler azalırken, yorgunluk ve düşük konsantrasyon gibi belirtiler artmaktadır.

3-5 yaşları arasındaki depresif bulgular çocuk ve ergenlikteki akran ilişkilerinin kalitesini olumsuz yönde etkileyebilir.

OKUL ÇAĞI ÇOCUKLARINDA (İLKOKUL DÖNEMİ) DEPRESYON

Okul döneminde depresyon oğlan ve kız çocuklarında benzer sıklıklarla görülür. Sıklık ergenlikteki kadar fazla olmasa da nadir görülmez. DEHB, KOKGB ve anksiyete bozuklukları ile birlikte görülme olasılığı yüksektir. Afekt reaktif olabilir yani bazı olumlu olaylar ardından mutlu olma görülebilir. İlkokul çağı dönemindeki eşik altı depresif belirtiler (depresyon tanısı olmasa da) ailede depresyon öyküsü olsun veya olmasın 10 yıl sonra ve erişkinlikteki depresyon gelişimini yordar. İlkokul çağındaki eşik altı depresif belirtilerin taranması ve müdahalesi bu yönden önem arz eder.

Okul çağı çocuklarındaki depresyonda sık görülen belirtiler;

• Kaygı
• Okul reddi
• Akranlara-oyuna ilgide azalma, tenefüse çıkmama
• Somatik-tıbbi-bedensel yakınmalar (baş ağrısı, karın ağrısı, kusma..)
• İrritabilite
• Davranış sorunları
• Ayrılma kaygısı
• Dikkat-konsantrasyon sorunları/okul başarısında düşme, okulda ani davranış değişiklikleri
• Ölümle ilgili konuşmalar, «kardeşimi seviyorsunuz, beni doğurmasaydınız»
• Enkoprezis (kaka kaçırma-4 yaş üstü)
• Enürezis (idrar kaçırma-5 yaş üstü)

Yap ve ark., ayrıca Garaigordobil ve ark. 5-11 yaş arası depresyon gelişimini önleyici yaklaşımları şu ekilde özetlemişlerdir:

• Artan özerkliğin desteklenmesi,
• Çocukla iyi bir ilişki kurma ve sürdürme,
• Destekleyici ilişkilerin teşvik edilmesi,
• Aile kurallarının ve sonuçlarının yerleştirilmesi,
• Sağlıklı alışkanlıkların teşvik edilmesi,
• Evde çatışmanın en aza indirilmesi,
• Çocuğun duygularını yönetmesi için yardım edilmesi,
• Hedeflerin belirlenmesi ve sorunların çözümü için çocuğa yardım edilmesi,
• Birşeyler onları rahatsız ettiğinde çocuğun desteklenmesi,
• Kaygılarını yönetmesi için çocuğa yardım edilmesi,
• Gerektiğinde profesyonel yardımın teşvik edilmesi,
• Depresyon gelişimi açısından riskli olgularda okul taramaları,
• Okul çalışanlarının bu konu hakkında bilinçlendirilmesi,
• Kendilik algısının kuvvetlendirilmesi,
• Sosyal becerilerin kuvvetlendirilmesi,
• Sadece davranışsal değil, duygusal sorunlar üzerinde de çalışılması,
• Öğretmenin bilgilendirilmesi, öğretmenin çocuğu cesaretlendirici olması, çocuğa şefkatle yaklaşmasının önemi üzerinde durulması,
• Akran zorbalığının tespit edilmesi, engellenmesi,
• Olumlu bir okul iklimi yaratılması,
• Empati yeteneği üzerine çalışmalar,
• Girişkenlik eğitimleri,
• Uzlaşmacı olmanın öğretilmesi, öfke kontrolü,
• Eleştirinin nasıl kabül edileceği,
• Okul ile ilgili kaygı ve endişelerin çalışılması,
• Yetkinlik, yeterlilik hissi oluşturmak ama sınırlarının da olduğunu öğretmek,
• Okulda eğlenceli aktivite ve grup oyunlarının arttırılması,
• Akran ilişki kalitesinin arttırılması,
• Özbakımın ve aktivitelere katılımın arttırılması.

ERGENLİK DÖNEMİ DEPRESYONUNDA KLİNİK ÖZELLİKLER

• Ergenlik döneminde ergen kadınlarda depresyona daha sık rastlanır.
• Çocukluktan ergenliğe geçişte sürekli depresif görünüm, somatik yakınmalar azalabilir anhedoni, umutsuzluk, suisidalite, psikmmnmjomotor yavaşlama ve sanrılar-psikotik bozukluklar artabilir
• Ergenlerdeki normal iniş çıkışlardan farkı işlevselliği bozmasıdır
• Psikotik özellikler (hallüsinasyon, sanrılar..)
• Katatonik özellikler (donup kalma, garip postürler-şekiller alma, gıda-beslenme reddi, negativizm-karşı koyma..)
• Atipik özellikler (aşırı uyku, çok yeme, aşırı halsizlik, psikomotor yavaşlama)
• Melankolik özellikler (sabah erken uyanma, anhedoni, anksiyete, anerjia)
• Suisidalite-intihar düşünceleri, girişimleri, ölmüş olmak isteme
• Anhedoni (hiçbir şeyden keyif almama)
• Akranlarından uzaklaşma veya kötü-riskli akranlara yakınlaşma
• Aşırı teknoloji kulanımı
• Konversif yakınmalar (tıbbi nedeni bulunamayan bayılmalar, tutulmalar, nörolojik problemlere benzer durumlar)
• Davranış sorunları
• İçe Kapanma
• Ders Başarısızlığı
• Okuldan Kaçma
• Yalnız Dolaşma
• Okul Reddi
• Ağlama Atakları
• Self-Mutilasyon-intihar dışı kendine zarar verme (İDKZ-NSSI)
• Dikkat-Konsantrasyon Sorunları
• Psikomotor Yavaşlama (Atipik Depresyon)
• Aşırı Yeme-Uyuma (Atipik Depresyon)
• Uykuya Dalmakta Zorlanma, Uyku Süresinde Kısalma, Sık Uyanma, Erken Uyanma (Melankolik Depresyon)
• Red Edilmeye Duyarlılık
• Sevilmediğini Düşünme
• Evden Kaçma veya Düşünceleri
• Madde-Alkol Kullanımı
• Gelecek Planının Olması
• Kendi Kapasitesine Göre Çok Düşük Bir Gelecek Planı Seçme
• Umutsuzluk-Çaresizlik-Karamsarlık
• Riskli Cinsel İlişkiler
• Ergen Gebeliği

Ergenlikte görülen depresif bozuklukta, inatçı ve yaygın üzüntü hali, hayattan zevk alamama, kolay sıkılma ve irritabilite gözlenmektedir. İşlevsellik alanlarında bozulma söz konusudur. Memnun eden, hoşa giden etkinlikler, ilişkiler ve diğer insanların ilgi ve dikkati gibi, rahatlama hissettiren deneyimlere göreceli olarak yanıtsızlık söz konusudur.

Ergenlik döneminde duygudurumda inişler ve çıkışlar çok sık gözlenmektedir. Bu belirtiler ile, depresyonun önemli bir farkı; depresyonda işlevsellikte bozulmanın olmasıdır.  Ortaya çıkan belirtiler değerlendirilirken olgunun içinde bulunduğu gelişim dönemi göz önünde bulundurulmalıdır. Ergenlerde huzursuzluk, arkadaşlara ve daha önceden keyif alınan etkinliklere karşı ilgi kaybı, içe kapanma, okul başarısında düşme, devamsızlık, dikkat toplamada zorluk, konsantrasyon azalması, psikomotor yavaşlama, aşırı yeme, aşırı uyuma, iştahta azalma, uyku süresinde azalma, yalnızlık, sevilmediği duygusu, düşük benlik saygısı, özkıyım düşüncesi ve girişimleri depresyonda görülebilir.  

Ergenler, içinde bulundukları psikososyal gelişim dönemi itibariyle duygu ve düşüncelerinde ani değişikliler yaşarken; depresif ergenler daha da hızlı değişiklikler yaşarlar. Ergenlik döneminde depresyona alkol ve madde kullanımı eşlik edebilir; alkol ve madde kullanımı depresif belirtileri komplike edebilir yine alkol ve madde kullanımı kendi kendini tedavi etme girişimi olabilir. Ergenlerde görülen okuldan ve evden kaçma, sigara, alkol, madde kullanımı ergenin depresyonunu maskeleyebilir.

Çocukluktan yaşlılığa her dönemde görülebilen depresyonun seyrini inceleyen araştırmalarda anhedoni (keyif almama), psikomotor retardasyon (düşünme ve hareketlerde yavaşlama), sabah erken uyanma, iştahta azalma, kilo kaybı gibi melankolik belirtilerin depresif ergenlerde, depresif çocuklardan daha fazla görüldüğü; diğer depresif belirtilerin ise her iki grupta da benzer olduğu saptanmıştır. Yine yapılan başka bir çalışmada depresif duygudurum, dikkati toplamada güçlük, uyku bozukluğu ve özkıyım düşüncelerinin her yaşta benzer oranda görüldüğü, ancak yaş artışı ile birlikte depresif görünüş, ve somatik yakınmaların azalıp, anhedoni, umutsuzluk, psikomotor yavaşlama ve sanrıların (paranoid düşünce veya gerçeği değerlendirmede bozulmalar olması) arttığı bulunmuştur.  

Sanrıların en fazla yaşlılarda, en az çocuk ve ergenlerde, iştahsızlık ve kilo kaybının yine en sık yaşlılarda, aşırı uykunun en fazla ergen ve genç erişkinlerde, en az çocuk ve yaşlılarda görüldüğü başka bir çalışmada saptanmıştır.

Depresyon kronik hastalıklara çok sık eşlik eden; sigara ve alkol kötüye kullanımı ile ilişkili, uykularda bozulma, fiziksel aktivitenin azalması ile kronikleşebilen bir bozukluktur. Kronikleşme riski depresyonun başlangıç yaşı, o andaki epizodun şiddeti, olumsuz yaşam olaylarının bulunması, ebeveynlerde ruhsal bozukluğun varlığı, psikososyal işlevselliğin kötü olması ve tedaviye uyumsuzlukla ilişkili bulunmuştur.

Bipolar afektif bozukluğa dönüş için risk teşkil eden depresyon özellikleri

• Atipik depresyon > melankolik depresyon
• Psikotik depresyon veya psikotik özellikler
• Aşırı uyku
• Aşırı bitkinlik
• Anerjia (enerji azlığı, aşırı yorgunluk)
• Anhedoni (eskiden kyif aldığı şeylerden keyif almama)
• Avolisyon (iradi bozulma – hırs kaybı – irade kaybı)
• Psikomotor retardasyon (yavaş düşünme, hareketlerde yavaşlama..)
• Afektif hızlı dalgalanma
• Katatonik özellikler
• Antidepresanlara çok hızlı yanıt veya tam yanıtsızlık

Ergenlerde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ve Depresyon

DEHB’li ergen, çocuklukta yaşadığı DEHB semptomlarını yaşamaya devam eder. Daha fazla damgalanır, dışlanır. Ergenlikle başlayan sıkıntılarla da DEHB’si olmayan çocuklara göre daha zor başa çıkar. Dikkatlerini uzun süre toparlayamıyabilirler, yeterince düşünmeden karar akıp uygulamaya başlayabilirler, kolay öfkelenebilirler, kolaylıkla da pişman olabilirler, ani tepki gösterebilirler, bundan da suçluluk duyabilirler. Ebeveynler, okul ile olan çatışmalar daha şiddetli ve daha sık olabilir. DEHB tanısının getirdiği sıkıntılar ve davranışsal bozulmalar ergenin çevreden tepki görmesine neden olurken, bu dönemde kendi kimliğini oluşturmaya  ve aileden ayrışmaya çalışan kendilik saygısımda, kendilik algısında, özgüveninde ve geleceğe dair planlarında zedelenmeye neden olabilir. bununla ilişkili olarak ergemlik döneminde DEHB tanısına kendine zarar verme davranışları, intihar davranışı ve depresyon, kaygı bozukluğu eş tanılarının eşlik etmesine çok sık rastlanır.

Hiperaktivite ve dürtüselliğin önde geldiği tip ile birlikte davranım bozukluğu varlığı özellikle sosyal işlevselliği etkiler (kavga, suç, okuldan uzaklaştırılma..). Dikkat eksikliğinin önde geldiği tip ile birlikte sık görülen depresyon ve kaygı varsa akademik başarı ve özgüven daha fazla etkilenir. Kaçınma temelli davranışlar ve madde-alkol kullanarak kendi kendini yatıştırma, depresyon ve kaygı ile baş etme görülür. Madde ve alkol kullanımı ardından zaten dürtüsel olan DEHB tanılı ergenlerde, depresyon ve kaygının etkisi ile intihar girişimleri ve kendine zarar vermeye rastlanabir.

DEHB’li ergenlerin depresyona girme riskleri çok daha yüksektir. DEHB’li ergenler 18 yaşına kadar diğer ergenlere göre depresyon tanısını dört kat daha fazla karşılarlar ve dört kat daha fazla intihar girişiminde bulunurlar.

DEHB tanısı olan çocuklar normal gelişen yaşıtlarına göre daha fazla sınıfta kalma, sınıf tekrarı, ve düşük okul başarısı göstermektedirler. Bunlar ileriki dönemlerde toplumdan uzaklaşma, depresyon-kaygı-düşük özgüven gelişimi, disfori, distimi gelişimi kötü akran gruplarına kayma, kendini damgalama ve başkalarınca damgalanma, motivasyon kaybı, okuldan uzaklaşma, okul bağlılığının azalmasına yol açar tüm bunlar da agresyon, riskli davranışlar, suç işleme, madde kullanımı, kendine zarar verme, pervasız davranışlar, intihar girişimleri, antisosyal kişilik bozukluğuna sebebiyet verebilir.

Depresyonu olan çocuk ve ergenlerde intihar davranışını etkileyen etmenler

Depresyonu olan gençlerin %60’ında intihar düşüncesi, %30’unda ise intihar girişimi olmaktadır. Bu nedenle depresyonu olan ergenlerde aşağıdaki risk faktörlerinin tedavi takibinde göz önünde bulundurulması önemlidir;

• Ailede intihar öyküsü
• Çocuk ve ergende intihar öyküsü
• Çocuk ve ergende depresyon dışı psikopatoloji
• Çocuk ve ergende alkol, özellikle de madde kullanımı
• Çocuk ve ergende DEHB tanısı
• Çocuk ve ergende dürtüsellik ve agresyon varlığı
• Ciddi intihar girişimine yol açabilen maddelere (silah..) kolay ulaşılabilirlik
• Fiziksel, duygusal ve/veya cinsel istismar, ihmal gibi çocukluk çağı olumsuz yaşam olaylarına maruz kalma
• Akran zorbalığına maruz kalma
• Düşük okul bağlılığı
• Akademik sorunlar
• Etrafta yakın zamanda intihar etmiş birinin bulunması (bulaşıcı intihar)
• Umutsuzluk
• Karamsarlık
• Çaresizlik düşünceleri
• Herkese yük olduğu düşüncesi
• Herkesi üzdüğü düşüncesi
• Uygun olmayan suçluluk düşünceleri
• Psikotik bulgular, aşırı alınganlık
• Kendine zarar vermesini söyleyen hallüsinasyonlar deneyimleme
• Borderline, narsistik, histrionik, antisosyal özellikler
• Dünyanın yıkıldığı, yok olduğu, kendinin değiştiği, organlarının çürüdüğü hissi
• Aşırı anksiyete, panik bulguları

YAKLAŞIM

Oryantasyon sürecinde çocuk için düzenli egzersiz, sağlıklı beslenme, düzenli uyku alışkanlıkları üzerinde de durulmalıdır. Çocuk özbakımlarını yapmaları konsunda cesaretlendirilmelidir. Tüm bunlar ruhsal iyilik halinin gelişmesinde ileri derecede rol oynar.

Genel olarak ebeveynlik becerilerinin geliştirilmesine odaklı yaklaşımların olabileceği düşünülmektedir. Her ne kadar incelenmemiş olsa da maternal depresyon, ihmal, istismar, gelişimsel problemler, marital sorunlar gibi OÖMDB risk faktörlerinin kontrol edilmesine çalışılmalıdır. OÖMDB’de ve ilkokulun ilk yıllarındaki depresif hastalarda oyun terapisi yararlı olabilir.

Çocuk ve Ergenlerde Majör Depresif Bozukluk tedavisinde bilişsel davranışçı terapi, oyun terapisi, kabül-kararlılık-adanmışlık terapisi (ACT), şefkat odaklı terapi, psikofarmakolojik ilaç tedavileri kullanılabilir.

Çocuk ve Ergenlerde hatta bazen okul öncesi dönemdeki depresyonda psikofarmakolojik ilaç tedavileri kullanılabilir. Okul öncesi dönem, çocukluk ve ergenlik döneminde depresyonun ilaçla tedavisinden korkulmamalı, asıl tedavi edilmemesinden korkulmalıdır. Çocuk ve Ergenlerde bazen birden fazla ilaç kullanılması gerekebilir. Ek eşlik eden DEHB varsa bu da ilaçla tedavi edilmeli, özgül öğrenme bozukluğu, dil bozuklu ya da zihinsel yetersizlik varsa özel eğitsel yaklaşımlar en kısa zamanda başlatılmalıdır. Bunlar depresyon gelişmesini engelleyebilir ya da depresyonun gidişatının daha iyi olmasını sağlayabilir.

Bu yaş gruplarında tedavi edilmemiş depresyon tüm hayat boyunca sürecek bilişsel-zihinsel işlevlerde yıkım, nöronal yıkım, beyine zararlı etki, beyin fonksiyonlarının bozulması, belli beyin alanlarında aktivite azlığı ya da küçülme ile sonuçlanabilir.

Ergenlerde depresyonun ilaçla tedavi edilmesi değil, edilmemesi intihar riskini arttırır.