ÇOCUK ve ERGENLERDE BAĞLANMA KURAMI / BAĞLANMA BOZUKLUKLARI

BAĞLANMA KURAMI, EBEVEYN-ÇOCUK İLİŞKİSİ VE BU İLİŞKİNİN ÖZELLİKLERİNİN ÇOCUĞUN NASIL TÜM HAYATINI, İNSAN İLİŞKİLERİNİ, PSİKİYATRİK DURUMUNU ETKİLEDİĞİNİ BELİRLEYEN EN ÖNEMLİ KURAMLARDAN BİRİDİR HATTA BİLİMSEL DAYANAĞI EN FAZLA OLAN KURAMDIR.

GİRİŞ

Bağlanma bebeklerin bakımvereninden rahatlatılma, desteklenme, fiziksel veya duygusal olarak doyurulma ve korunmayı arama eğilimi ve isteği olarak tanımlanabilir. Bowlby’nin geliştirdiği bağlanma kuramına göre tahmin edilebileceği üzere yenidoğan bebekler, yalnızca onlara bakmaya ve korumaya istekli temel bir bakımveren varlığında yaşamlarını sürdürebilirler.

Ainsworth bağlanmayı bireyin diğerleriyle kurduğu duygusal bağ olarak tanımlamış, güvenli bağlanmanın gelişmesi için bebeğin kesintisiz, tutarlı tepki veren, duyarlı ve her zaman ulaşılabilir bir bakım verene sahip olması gerektiğini belirtmiştir.

Bağlanma ilişkisinin bebeklerin doğuştan gelen emme, izleme, gülümseme, ağlama, dokunma gibi davranışları aracılığıyla anne ile ilk etkileşimi başlatarak bebek santral sinir sisteminde aşırı uyarılmanın olduğu doğumdan sonraki ilk saatlerde ve günlerde başladığı belirtilmektedir. O yüzden doğum sonrası annenin bebeğini hemen kucaklaması önemlidir.

Sekizinci haftadan itibaren bebek, bakımverenle göz ilişkisini kurmaya, bakım verene gülümsemeye ve bakım verenin yanında kendisini daha rahat hissetmeye başlar.

Altıncı aydan sonra bebeğin tüm ilgisi, bütün gereksinimlerini karşılayan bakım verene olmakta ve yabancı kişilerle karşılaştığında korku, kaygı ya da kaçma davranışlarında bulunmaktadır (“seçici bağlanma”nın başlaması... örneğin otizmde seçici bağlanma bozuktur ya da gecikmiştir).

Eğer bebek ve bakım veren arasında güvenli bir bağlanma oluşmuşsa bebekler çevreyi araştırmada bakım vereni “güvenli üst’’ olarak kullanabilirler. Bir yandan çevreyi araştırırken bir yandan da göz teması kurma, seslenme ve fiziksel temas yoluyla bakım verenle yakınlığı korumaya çalışırlar. Çevreyi rahatlıkla araştırabilen bir bebeğin sadece duygusal değil, zihinsel, bilişsel, zeka, dil, motor, özbakım, sosyal becerileri de gelişir. O yüzden bağlanma sorunları olan çocuklarda ileride sadece duygusal değil zihinsel, bilişsel, akademik zorluklar, dikkat bozuklukları, sosyal beceri eksiklikleri, öğrenme güçlükleri ortaya çıkabilir.

Bağlanma sorunları da ileride çocukta bir çok probleme (dürtüsellik, davranım bozukluğu, rastgele cinsel ilişki, ergen gebeliği, travmatik yaşantılara yatkınlık, kişilik bozuklukları, depresyon, anksiyete ve ilişkili bozukluklar, disosiasyona yatkınlık, yalnız kalma isteği veya sürekli birilerine bağımlı olma, öğrenme-dikkat sorunları...) yol açabilir.

TEMEL BİLGİLER

Eğer bakım veren bebeğin stresini anlayamaz, anlasa bile duyarsız kalırsa ya da tutarsız davranırsa (postpartum depresyon, ergen anne, postpartum psikoz, zihinsel yetersizliği olan anne, kişilik bozukluğu olan anneler, ebeveynde madde-alkol bağımlılığı, ev içi şiddet, aşırı psikososyal stresörler...) bebek kendi stresini uygun olmayan baş etme yöntemleriyle uzaklaştırmaya çalışır (tekrarlayıcı hareketler, yalancı otistik özellikler...).

Çocuğun, anneye bağlanması 7 ve 24. aylar arasında netleşir. Artık bebek, ilgisini, tüm ihtiyaçlarını karşılayan kişiye (genelde anne) yöneltmektedir. Bu kişiye “birincil bağlanma objesi” denir. Birincil bağlanma objesi ile bebek arasında diğer insanlardan farklı bir ilişki vardır.

Birincil bağlanma objesi, bebeğin rahatlaması ve kendisini yeniden güvende hissetmesi için dönebileceği güvenli bir üst işlevini görmektedir. Eğer bebek, bağlandığı kişiye yakınsa, kendisini güvenli bir ortamda algılar ve araştırıcı davranışlarda bulunabilir. Bebek çevreyi araştırdıktan sonra sığınabileceği tek güvenilir dayanağın birincil bağlanma objesi (genellikle anne) olduğunu bilmektedir. Bu dönemden itibaren bebekler yabancı kişilerle karşılaştıklarında korku, kaygı veya kaçma davranışlarında bulunmaktadırlar, yani 8-9. ayla birlikte normal gelişimde görülen “yabancı kaygısı” ve “ayrılma kaygısı” başlar. Bebek yabancılardan çekinir ve kaçar. 18. ay itibariyle ayrılma kaygısı artar. Bebek annesinden ayrıldığında sıkıntı duyar ve ağlar.

Bu dönemin ardından 2-3 yaş arasında “nesne sürekliliği” duygusu gelişir, yani anne odadan, evden çıksa bile kaybolmamakta, yaşamaya devam etmektedir duygusu edinilir. Güvenli bir bağlanma ilişkisi kazanan çocuklarda annenin tekrar döneceğine dair inanç nettir. İki yaş üstündeki çocuklar yaşamlarında gerek birincil bakıcısıyla, gerekse de diğer insanlarla karmaşık yapıdaki ilişkilere başlayacaklardır.

Bağlanma kuramına göre, bebekler bağlılık figürlerini güven temelinde, içinde bulundukları yeni çevreyi araştırmada kullanırlar. Annedeki psikopatoloji, yoksunluk, olumsuz çevre koşulları bağlanma gelişimini sekteye uğratarak çocuğun keşif, merak, öğrenme becerilerini engelleyebilir, o yüzden olumsuz çocukluk çağı yaşantıları, sadece genetik ve direkt beyine toksik etki (beyin yapılarının olumsuz etkilenmesi) ile değil bağlanma kalitesini bozarak da çocuklarda zihinsel-bilişsel problemler, dikkat sorunları, öğrenme problemleri, dil bozuklukları ve sosyal iletişim sorunlarına yol açabilirler. Çünkü bebekler bir yandan etrafı, çevreyi, dünyayı, diğer insanları araştırırken bir yandan da birincil bağlanma nesnesi ile yakınlığı koruma çabası içindedirler.

Duyarlılık, eşgüdüm göstermeyen bir anne veya “birincil bağlanma objesi” çocuğun yeterince duygusal uyaran haricinde onun yeterince zihinsel gelişimi için gerekli uyaranları almasına da engel olabilir. Bunlardan dolayı olumsuz çocukluk çağı yaşantıları, ihmal, istismar deneyimlemiş bebeklerde öğrenme, dikkat, dil, sosyal etkileşim problemleri, sınırda mental kapasite, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ve özgül öğrenme bozukluğu (ÖÖB) benzeri belirtilere nadir rastlanılmaz.

Yakınlığı koruma çabası içinde olan bebeğin, bakıcısı ile sürdürdüğü fiziksel temasın, göz ilişkisinin ve birbirlerine seslenme sürecinin araştırıcı davranışları sürdürme sırasında devam etmesi önemlidir. Annenin çocuğun yanında olmadığı durumlarda ve çevrede de yabancıların bulunduğu ortamlarda çocuğun araşatırıcı davranışlarında bir azalma olur.

Çocuğun ayrılık durumuna ilişkin tepkileri kayıt edilip değerlendirildiğinde temelde 4 tür bağlanma ilişkisi olduğu görülmektedir.

Güvenli Bağlanma (Secure Attachment): Bu tür sağlıklı bağlanma geliştiren bebekler, birincil bağlanma objeleri yanlarında olmadığı koşullarda, çevreyi araştırıp, yakınlığı koruyabilen ve bakıcısını güvence üssü olarak kullanabilme becerisine sahiptirler. Ebeveynin gidişine tepki gösterirler fakat protesto davranışı, anne-babanın geri dönüşüyle birlikte bir süre sonra yerini rahatlama ve de araştırıcı davranışlara bırakmaktadır.
Kaygılı-Kaçıngan Bağlanma (Anxious-Avoidant Attachment): Bu tür kaygılı-güvensiz bağlanma geliştiren bebekler, bakıcıları ile birlikteyken araştırıcı davranışlara devam edip duygularını bu kişi ile paylaşmamaktadırlar. Daha donuk görünürler. Ancak bakıcıları herhangi bir şekilde ortamdan ayrılıp, geri döndüğünde, hiçbir değişiklik olmamış gibi meşgul oldukları işe dikkatlerini yöneltirler. Odada kim olursa olsun çocuk terafı keşfetmek için bir çaba içine girmemektedir, yabancıya annesinden farklı davranmamaktadır. Çocuklarının güçlü ve dirençli olmasına çok önem veren annelerin çocuklarının bir kısmında bu şekilde bağlanma örüntüsü gelişebilir. Bu bağlanma örüntüsü bazen psikiyatrik bozukluk gelişimi ile ilişkili olmayabilir ama yetişkinlikte çoğu zaman psikopatolojilerle (disosiasyon, rastgele cinsel ilişki, aleksitimi-duygularını göstermeme-paylaşmama, narsistik öğeler) ilişkili olabilir.
Kaygılı-Direnç Gösteren Bağlanma (Anxious-Resistant Attachment): Bu tür kaygılı-güvensiz bağlanma geliştiren bebekler, bakıcıları yanlarındayken diğer kişilerle ve çevreleriyle kısmen ilgilenirler. Ancak herhangi bir ayrılık durumunun hemen ardından hem bakıcıları ile bir arada olmak hem de ondan uzaklaşmak istemektedirler (ambivalans). Aşırı yoğun öfke-ağlama tepkisi verirler, tekrar kavuşma sırasında da sakinleştirilmeleri çok zor olmakta ve çok zaman almaktadır. Kararsız-ambivalan olarak tanımlanan bu çocuklar sürekli olarak ayrıca annelerinin nerede olduğu ile de ilgilidirler, o yüzden keşif-merak davranışları engellenmiştir. Bu çocuklar yabancı kişiye karşı da aşırı tetikdedirler. Hem yabancıya, hem de anneye güven duymamaktadırlar. Oyuncukları keşfetmeye çalışmak yerine ebeveynin yakınında durmaya ya da ona yapışmaya çalışmaktadırlar. Ebeveyn döndüğünde kucağına atılabilirler ama güvenli bağlanmada olduğu gibi kolayca tekrar sakinleşmezler. Öfke ve anneye sarılma arasında gelgitler yaşarlar.
Dezorganize-Dağınık-Yönü Belirsiz Bağlanma (Disorganized Attachment): Bu örüntüde, kaygının denetiminde tutarlı bir strateji mevcut değildir. Kaçınan, kararsız, direnç gösteren davranışların bir araya gelmesiyle oluşan örüntü, bağlanma ilişkisini yönlendirmektedir. Bakımverenden ayrılma sırasında aşırı korku, donup kalma, otistik özellikler gösterme, streotipik davranışlarda bulunma gibi dezorganize davranış örüntüleri görülebilir. Araştırmalar, bu örüntünün bebeğin bakım vereninin depresyonda veya hasta olduğu (borderline-sınırda kişilik bozukluğu, psikoz-şizofreni-tedavi altında olmayan bipolar bozukluk, alkol-madde bağımlılığı...) durumlarda veya çocuğu istismar edici davranışlar sergilediğinde ortaya çıktığını desteklemektedir. Bu bağlanmaya sahip çocuklar; donma, çözülme, dik dik bakılmasından rahatsız olma, kendini yaralama, ileri-geri sallanma gibi kalıplaşmış hareketler sergileme veya ebeynleri ile tekrar bir araya geldiklerinde oyuncaklara zarar verme, oyuncakları kıvırıp bükme gibi kafa karıştırıcı davranışlarda bulunabilirler. Bakım verenin istismar edici veya korkutucu davranışları olabilir. Bakım verenin bir taraftan tehlike kaynağı olması, bir taraftan da sevilmesi gereken onu tehlikeden koruyan bir kişi olması nedeniyle çocuk derin bir çelişki yaşamaktadır (splitting-bölme savunma mekanizması). Otistik özellikler bu çocuklarda görülebilir.

Güvensiz bağlanma, özellikle dezorganize bağlanma geliştiren çocukların;

Anksiyete Bozuklukları
Kendi Kendini Sakinleştirememe
Kaygı-Stres-Problemle Baş Etme Becerisinde Düşüklük
Yıkıcı Davranış Bozuklukları (DEHB benzeri bulgular)
Akademik Sorunlar (ÖÖB benzeri bulgular, sınırda mental kapasite)
Dissosiyatif Bozukluk
Madde Kullanım Bozukluğu
Suça Sürüklenme
Kişilik Bozuklukları
Rastgele Cinsel İlişkiler
Ergen Gebeliği
Borderline-Sınırda, Antisosyal Kişilik Bozuklukları
İntihar Davranışı ve İntihar Dışı Kendine Zarar Verme
Etrafı Hostil-Düşmanca Algılama
Suç İşleme, Psikopati açısından artmış riske sahip oldukları çok sayıda çalışmada gösterilmiştir.

Çocuğun güvenli bağlandığı durumlarda, ebeveyn çocuğa yeterince yakın, duyarlı ve çocukla uyumluyken, çocuk oyun oynamaya, keşfetmeye, merak sergilemeye, öğrenmeye, duyusal-bilişsel-sosyal uyaran aramaya ve sosyalleşmeye devam edebilir.

Güvensiz bağlanan çocuklarda bu mesafenin ayarlanmasında sorunlar; keşif-merak yerine anneye odaklanma; sosyal-duyusal-bilişsel uyaran alma, öğrenme, oyun oynama, sosyalleşmede azalma; kendi kendini yatıştıramama; borderline-sınırda kişilik organizasyonu; ayrı bir kimlik-kendilik edinememe dahil diğer bir çok ağır psikopatolojiler gelişebilir.

Çocuğun bağımsızlaşmasından korkan kaygılı, obsesif, aşırı titiz, kuralcı anneler veya çocuğun bağımsızlaşma çabalarını tehdit veya başkaldırma olarak algılayan anneler (genelde kendi anneleri ile ilişki-bağımsızlaşamama sorunları olan anneler) çocuklarını aşırı göz hapsinde tutarlar, sürekli uyarırlar, sürekli olumsuz duygular yansıtırlar, kaygılarını çocuğa bulaştırırlar. Bu şekilde çocuğun dünyayı yeterince keşfetmesi mümkün olmaz, ayrıca çocuk bağımızlık çabalarının cezalandırıldığını hisseder, kendini suçlu hisseder, sahte kendilik geliştirir (narsistik ve borderline-sımırda kişilik özellikleri gibi ağır kişilik sorunları geliştirebilirler. Çocuk her an tetikte ve ürkektir. İhmalkar ebeveynler ise çocuklarına yeterince bir güvenli alan sağlayamadıkları için çocuğun terk edilme ve kaygı duyguları yaşamalarına yol açabilirler

Üç yaşın ötesinde çocuklarda bağlanma sistemi-Karşılıklı bir ilişki oluşumu

Çocuğun daha kolay hareket etmeye başlaması, dil ve sembolik-simgesel düşüncenin gelişmesi ile birlikte bağlanma davranışları da bu gelişmelere özgü davranışlarla kendini göstermektedir. Ancak psikolojik yapının ve davranışsal-sosyal yeteneklerin daha çok yönlü ve karmaşık hale gelmesiyle daha komplike-karmaşık ve gelişmiş bir sosyal model ortaya çıkmaktadır. Bu sosyal modelde artık ebeveynler dışında başka önemli kişiler de artarak yer almaya başlarlar.

Çocuk bu süreçte de ebeveynine olan yakınlığını devam ettirmek istemektedir fakat bu evrede çocuk aynı zamanda ebeveynlerini kendisinden bağımsız, ayrı amaç ve değer, idealleri olan bireyler olarak da görmeye başlar.

Ancak çocuk, daha önceki evrelerde sergilediği ağlama ya da sarılma yerine ısrarcı olma, sevimlilik yapma, etrafı manipüle etmeye çalışma, anne-babayı parmağında oynatmaya çalışma ya da somurtma gibi farklı tepkilerle bağlanmayı sürdürmektedir: sosyal ilişkilerin temeli, sosyal öğrenme, yeni ilişkiler kurma, çatışma çözümü, ahlaki gelişim, kuralları kavrama, empati.....

Ebeveynlikle İlişkili Bağlanmayı Etkileyen Risk Faktörlerinin Kuşaklar Arası Aktarımı

Bebek sahibi olmak/bir bebeğin bakımını üstlenmek, ebeveynlerin kendi ebeveynleri tarafından yetiştirilmeleri hakkındaki anıları, duyguları ve düşünceleri (kendi ayrılma bireyselleşme çabaları 2-3 yaşlarında desteklenmiş mi? cezalandırılmış mı? ayrı bir bir birey olmak konusunda çabaları desteklenmiş mi? cezalandırılmış mı? bağımsız olmaları desteklenmiş mi? yoksa bağımsızlık çabaları ebeveynleri atarfından bir başkaldırı olarak mı değerlendirilmiş? Bağımsız yerine bağımlı olmaları mı desteklenmiş?) için güçlü bir tetikleyicidir ve kendi çocuklarına olan davranış ve tutumlarını olumlu veya olumsuz yönde etkiler. O yüzden üç kuşak boyunca öykü almak çok önemlidir, özellikle de psikososyal sorunlar yaşayan çocuklar ve aileleri için.

Ebeveynlik becerilerimiz, stillerimiz bebek ve çocuğumuza yaklaşımımız, birçok yönü ile bizim yetiştirilme dönemimimzde ihtiyaçlarımızın nasıl karşılandığı, karşılanmadığı, nasıl görmezden gelindiği veya görüldüğü, nasıl rahatlatıldığımız veya rahatlatılmadığımız, babamızın bu bakıma katılımı, babanın bu bakıma katılıma istekli olup olmadığı, ulaşılabilirliği, babanın katılımının anne veya annaanne tarafından desteklendiği veya engellenip engellenmediği yani bize nasıl bakım verildiği ile belirlenir.

Kendi ebeveynlerimiz ile olan erken yaşam tecrübelerimiz bizim duygularımızı nasıl yönettiğimizi, onlarla nasıl başa çıktığımızı (dikkat-afekt-emosyon düzenlemesi), kendimizi nasıl rahatlatılabildiğimizi ortaya koyar, bu sadece bizim psikolojik iyilik halimizi değil, nasıl bir ebeveynlik yaptığımızı da belirlemede de etkilidir.

Çok önemli bir çocuk doktoru ve psikolojik kuramcı olan Winnicott’a göre annelerin kendi zihnindeki bebeklik anıları bugün yaptığı annelik tecrübesine yardımcı olur veya annelik becerilerini aksatmasına sebep olabilir. Ebebeynlerin kendi özgeçmişlerindeki istismar ve ihmal öyküsü kendi ebeveynlik uygulamalarına olumsuz etki eder. İstismar mağduru olan ebeveynlerin azımsanmayacak bir kısmı çocuklarını istismar eden ebeveynlik stilleri geliştirebilirler ama asıl çok daha önemli bir kısmı olumsuz ebeveynlik işlevleri geliştirirler. Bu da çocukta ciddi ruhsal sorunlara yol açar, daha da kötüsü bu kısır döngü bir sonraki kuşağa da aktarılır. Buna travmanın kuşaklar arası aktarımı da denilir (“Bebek Odasındaki Geçmiş Hayaletler”) ve o yüzden üç kuşağı içeren öykü almanın (çocuk, ebeveynler ve ebeveynlerin ebeveynleri) önemini de bizlere gösterir.

“Zihinselleştirme-Mentalizasyon Kavramı” ebeveyn duyarlılığının önemli bileşenlerinden biridir ve çocuğa empati yapmayı, onun sıkıntı içeren ipuçlarını algılayabilme ve şefkatli tepki vermeyi de kısmen içerir. İlk bakım verici olan annenin zihinselleştirme ve bunu çocuğuna aktarabilme yetisinin, çocuğun zihinselleştirme kapasitesinin gelişiminde kritik bir rol oynadığı ileri sürülmektedir. Bu aktarımda sorun olması çocuğun empati becerilerini olumsuz etkiler, çocuk insanları daha az anlayabilir, sosyal sorunlar yaşayabilir, daha saldırgan olabilir, karşısındakinin ihtiyaçlarını algılayamaz sonuç olarak aynı şekilde çocuğunun ipuçlarına anlama ve tepki vermede zorluklar yaşayarak, bu sorunun kuşaklar boyunca aktarılmasına yol açabilir.

Zihinselleştirme “kişinin kendisindeki ve başkalarındaki duygular hakkında düşünebilme ve düşünceler hakkında duyumsayabilme-hissedebilme kapasitesi”ni ifade eder. Fonagy ve arkadaşları anne-babanın, çocuklarının zihnindeki deneyimi yakalayabilme, fark edebilme yeteneğini, “güvenli bağlanmanın kuşaklar arasında geçişi”yle bağlantılı olduğunu öne sürmüşlerdir.

Klinik değerlendirme düzeyinde düşünülürse, anne-babanın çocuklarının bakış açısını yani baktıkları yeri anlayıp, çocuklarının kendilerinden ayrı deneyimlemeleri olan bir birey olduğunun farkına varmaları gerekmekte, takdir edebilme kapasitelerine odaklanmalıdırlar. Bunu yapamayan kendi annesi tarafından ayrılma-bireyselleşme, ayrı bir birey olma çabaları ketlenmiş bir anne, kendi çocuğunun bağımsızlık, ayrılma, bireyselleşme, otonomi kazanımı çabalarını bir tehlike-tehdit olarak görür bunu baskılar. Bu kuşaklar arası travma, yanlış ebeveynlik stillerinin, ihmal, istismarın, saldırganlık, bağlanma sorunlarının ve de sınırda-borderline kişilik özelliklerinin aktarılmasına yol açar. Çocuklar, eğer anne-babaları onların davranışlarını yanlış okuyor, yanlış yorumluyorlarsa (çocuğun normal otonomi, bağımsızlık çabalarını, kimlik oluşturma süreçlerini kendilerine başkaldırı, tehdit olarak olarak algılama..) kötü muamele görmeleri açısından yüksek risk altındadırlar.

Güvenli Üst Etkisi

Güvenli bağlanmanın sağlanması için bireyin merak etme ve keşfetme isteğini karşılaması konusunda kendini güvende hissetmesi gerekir. Ancak birey kendisini bir tehlike altında hissettiğinde veya gerçek bir tehlikeyle karşı karşıya kaldığında bağlanma figürüne sığınmak için arayışa geçer. Gerçek tehlike ya da algılanan tehlike ortadan kaybolduğunda birey bağlanma figürünün varlığı sayesinde tekrar çalışmaya, rahatlamaya, oyununa, keşfe ve araştırmaya devam eder, diğer insanlara yaklaşır. Çocuklar bebekken güvenli üstten uzaklaşma konusunda kaygı yaşarlar (yeniden yakınlaşma krizi).

Anne ile çocuk arasında görünmez bir çekim ve etki alanı yer alır. Çocuk bu alana yaklaştığında ve bu alanın dışına çıkmak için girişimde bulunduğunda anneye karşı endişeyle bakmaktadır. Bağlanma figürü güvenli alandan ne kadar uzaktaysa, bağlanmanın çekimi o kadar büyük olmaktadır. Güvenli bağlanmanın sağlandığı durumlarda bu alan, daha esnek hale gelmektedir (yeniden yakınlaşma krizi daha kolay çözülür). Güvenli bağ, güvenilmez hale geldiğinde veya keşif sınırlarına ulaşıldığında bağlar bireye acı vermektedir. Çocuk ayrılık kaygısını en aza indirmek için korku, öfke, irritabilite, dikkat çekme çabaları ya da abartılı çaresizlik tepkileri sergileyebilir.

İLİŞKİYE ÖZGÜ BAĞLANMA BOZUKLUKLARI-GÜVENLİ ÜST DİSTORSİYONLARI

Bebeğin keşif sırasında bağlanma nesnesini güvenli üst olarak kullanmasında, tehlike ve gerginlik anlarında ona geri dönerek yatışma ve güvenlik arayışında bozılmalar ve sapmaların gözlenmesi sonucu oluşan patolojik bağlanma bozukluklarına güvenli üst distorsiyonları denir

A)Kendine zarar vermenin olduğu bağlanma bozukluğu: Bu tür ilişkiye özgü bağlanma bozukluğunda bebek ve küçük çocuklarda çevreyi keşfe yönelik davranışlar korunmuştur. Bakımverenin varlığında caddeye fırlama, aniden fırlayıp kalabalıkta gözden kaybolma gibi oldukça tehlikeli ve kışkırtıcı davranışlar izlenir. Kendine ve/veya bakım verene yönelik saldırgan davranışlar da gözlenebilir. Çocuğun ulaşılması güç veya güvenilmez bakım vereni kendisi ile ilgilenmesi için uyarmaya çabaladığı, bunu kendini korkusuzca tehlikeye atarak yaptığı öne sürülmektedir. DEHB benzeri bulgular vardır ve küçük çocuklarda dürtüsellik ve agresyonun şiddetli, sürekli ve ilişkiye özgül olduğu durumlarda bu tür bir bağlanma bozukluğu akla gelmelidir. Anne çocuğun etrafında yok gibidir.

B) Vijilans-aşırı uyumun olduğu bağlanma bozukluğu: Bir sahte kendilik oluşumuna benzer, anne istismarcı olabilir. Bağlanmanın bozuk olduğu bir grup bebek ve küçük çocukta keşif davranışının belirgin düzeyde baskılandığı gözlenmiştir. Bu çocuklarda bakımverene yapışmanın görülmediği belirtilmiştir. İlişkide ebeveynin isteklerine tam uyum söz konusudur. Çocuk bakımvereni sürekli gözler ve onu memnun edememekten korktuğu izlenimini verir. Bu gözlemlerin çocuk istismarı yazınında yer alan “donuk tetiktelik” tablosuna benzediği, küçük çocuğun bakım verenden gelebilecek sert cezalandırmalardan korunmayı amaçladığı öne sürülmüştür. Bakımveren aniden, her an uygunsuz tepkiler veriyor olabilir.
C) Yapışan-keşfin baskılandığı bağlanma bozukluğu: Bu grup küçük çocuğun da yaşa uygun keşif davranışları göstermedikleri belirtilmiş, vijilan gruptan farklı olarak bakımverene aşırı yapışma davranışı gösterdikleri gözlenmiştir. Bu tür bağlanma ilişkisinde bağlanma nesnesinin güvenli üst işlevini göremediği, bu nedenle çocuğun dünyayı keşfetme motivasyonunun bozulduğu düşünülmektedir. İlgi çekici bir gözlem ise bu baskılanmanın ve kaygının bakımverenin varlığında daha belirgin olduğu, davranışsal inhibe mizaç özelliği gösteren çocuklardan ayırımında bu bulgunun önem taşıdığı belirtilmektedir. Davranışsal inhibisyon mizaç özelliği gösteren çocuklar her ortamda keşif yapmaya isteksizdir, yapışan-keşfin baskılandığı bağlanma bozukluğu olan çocuklarda keşif baskılanması sadece bakımveren yanında olur.
D) Rol değişiminin olduğu bağlanma bozukluğu: Bu tür bağlanma bozukluğunda ise bağlanma ilişkisi neredeyse tersine dönmüştür. Bakımverenin duygusal destek, yakınlık ve koruma sağlama görevi çocuğun olmuş, bakımverenin duygusal iyilik hali çocuğun sorumluluğu haline gelmiştir. Gelişimsel düzeyine hiç uygun olmayan biçimde ilişkinin duygusal yükü küçük çocuktadır. Anne immatür-regresif-çocuksu özellikler sergiler, yakınır, fazla talepkardır, oyunlarda birden çocuk ve bebek rolüne bürünür, çocuk ebeveyn rolüne bürünebilir. İlişki gözlendiğinde çocuğun ilişkideki rolüne uygun olmayan biçimde ebeveyni azarladığı, kontrol ettiği görülebilir. Zaman zaman küçük çocuk yaşından beklenmedik düzeyde aşırı empatiktir. Bakım veren çocuğun davranışlarında bir sorun görmez ve durumdan memnundur.

Ruhsal Bozukluğu Olan Ebeveynler ile Çocuklarının İlişkileri ve Bağlanma

Dağınık, ikircikli, öfke kontrolü olmayan, oynak kendilik algısı olan ebeveynler kendi emosyonlarını dengeleme konusunda sorun yaşarlar. Bu özelliklere sahip olan ebeveynler çocukların sağlıklı gelişimi için gereken, çocukların koruyup kollama; çocuğun ani tepkisel davranışlarını, duygularını depolayan ve dengeleyen bir yapı olabilme işlevini yerine getiremezler. Anne baba ve çocuk, “üçlü ilişkisinde”, ebeveynlerden birinin rahatsız olması durumunda bebeğin nasıl etkilendiği üzerinde çalışılması gereken bir alandır. Annenin hasta olması durumunda anne, bebek ve diğer 3. kişilerin emosyonel tepkilerini anlama, diğer kişilerle iletişime girmede sorunlar yaşayabilir. Bu durumda bebekleri üzerinde kontrolü artırırlar. Bebeğe yumuşak sözlerle konuşurken tam zıttı olacak şekilde aniden ve kabaca sarsabilirler. Bebek bu durumda iletişim becerilerinde sorunlar yaşamaya başlayabilir. Uygun olmayan sessizlik dönemleri yaşarlar. Bu çocuklar takvim yaşına göre daha büyük çocuklarda görülen tutumlar sergilerler. Bakım verenlerden gelen uyarılara irkilme ya da duygusal izolasyon gibi patolojik tepkiler gösterebilirler.

İşlevsiz ilişkiler bağlamında bebeklerin tepkisi

Uygun olmayan ilişki örüntülerine bebekler uygun olmayan birçok formda yanıt verebilirler. Bu bebekler normal gelişim dönemlerinde sergilenmesi gereken tutumlardan farklı tedirgin, ürkek ya da çekinik olarak tanımlanabilecek bir gelişim gösterirler. Dalgalı ve değişken bir gelişim sergilerler. Örselenmenin şiddeti ve uzunluğu, uygun olmayan gelişimsel süreçlerin süreğenleşmesine sonuçta psikiyatrik hastalığın gelişmesine neden olur. Bu bebekler yetişkinlik döneminde depresif, kendine yeterince değer vermeyen, kendini suçlayan bireyler olabilirler.

Yeterince İyi Ebeveyn Olmak

İnsan doğumla beraber kendine bakım veren kişiyle karşılıklı ve yeterli birilişki kurmak durumundadır. Ebeveyn ve çocuk arasında kurulan bu ilişkideki karşılıklılık bebeğin sağlıklı gelişimi açısından çok önemlidir. Bu ilişkiyi bebek ilk günden itibaren uyarırken, ebeveynler bu ilişki karmaşasının düzenini sağlar. Beyin ve ruh sağlığının tüm düzeylerinin; dikkat, biliş, yaratıcı düşüncelerin gelişimi ebeveyn çocuk ilişkisinin etkinliğine bağlıdır. Ebeveyndeki ruhsal hastalık, sağlıklı ebeveyn çocuk ilişkisini olumsuz yönde etkiler. Ebeveyn ve çocuk ilişkisindeki bu incelikli ve karşılıklı birliktelik ilişkinin gücünü ve uyumunu belirler. Geçmiş dönemde, perinatal dönemdeki kadın ruh sağlığının anne ve bebek arasındaki ilişki üzerine etkileri değerlendirilmeye çalışılmıştır. Baba ve çocuk arasındaki ilişki ise daha az incelenmiştir. Ancak son dönemde baba ve bebek arasındaki ilişki, ikili ve üçlü ilişkilerde babanın oynadığı rol daha iyi anlaşılmaya başlanmıştır. Yeterince iyi anne ve baba çocuğun sağlıklı gelişimi için önemli bir durumdur. Çocuk için mükemmel anne baba olmak yerine yeterince iyi anne ve baba olmak daha gerçekçi bir uygulamadır. Çocukların gelişimi sırasında yapılan bazı hatalar, yapılan iyi uygulamalarla dengelenebilir.

Winnicott, yeterince iyi bir anne derken annesinin yüzüne bakan bir bebeğin onun yüzüne baktığında kendini bulduğu ve duygularını aynalamayı başaran bir anneden bahsetmektedir. Başka bir deyişle; “yeterince iyi bir anne”, bebeğine karşı sahip olduğu duyguları ve derin eşduyum özelliği sayesinde, adeta bir ayna gibi, bebeğin duygularını kendi ifadesiyle bebeğe yansıtır. Oysa “yeterince iyi olmayan bir anne”, bebeğinin duygularını kendi yüzünde yansıtamaz. Böyle bir anne kendi endişeleri ile çok meşguldür. Çocuk baktığı yüzde kendini görmek yerine bir yabancıyı görür. Böyle bir ifadeyi gören çocuk yalnızlık, bir başınalık hissini yaşar.

ERGENLİK DÖNEMİ ve BAĞLANMA

Tutarsız/aşırı müdahaleci veya kayıtsız/soğuk ebeveynlerle büyüyen çocuklar ise bu koruyucu psikolojik mekanizmayı geliştiremezler ve güvensiz bağlanırlar. Erken yaşlarda duyarlı bakımla büyüyen, sevildiğini hisseden, stres altındayken koşulsuz destek gören çocuklar güvenli bağlanma geliştirerek aynı zamanda psikolojik sağlıklarını da korumuş olurlar. Ancak, duyarlı/tutarlı bakımla büyümeyen veya kayıtsız, mesafeli, soğuk ebeveynlerine isteklerini, dertlerini anlatma şansı bulamadıkları için güvensiz bağlanma geliştiren çocuklar, başta içselleştirme ve dışsallaştırma sorunları olmak üzere psikolojik sorunlara daha sıklıkla maruz kalırlar. Beşikten mezara yaşam boyu psikolojik gelişimi yönlendiren bağlanma dinamiği, özellikle ergenlik gibi stresli geçiş dönemlerinde duygusal, bilişsel ve sosyal gelişimi derinden etkiler. Güvensiz bağlanma geçmişi olan ergenlerin bu özel dönemde depresyon, kaygı bozuklukları, yalnızlık gibi içselleştirme ve davranış bozuklukları, saldırganlık, şiddet gösterme gibi dışsallaştırma sorunları yaşama olasılığı ciddi olarak artmaktadır.

Kaçıngan ve dezorganize bağlanması olan çocuklarda ergenlikte disosiasyon, kendine zarar veme davranışlarına daha sık rastlanır. Kaçıngan bağlanma örüntüsü olan çocuklarda ergenlikte diğerlerinden yardım aramama, patolojik narsizm, rastgele cinsel ilişkiler, diğer cinsel problemler, disosiyatif belirtiler, borderline-sınırda kişilik özellikleri, duyarsız-uzaklaştırıcı-değersizleştirici insanlar arası ilişkiye sık rastlanır.

Kaygılı-direnç gösteren bağlanma geliştiren çocuklarda ergenlikte depresyona yatkınlık, borderline-sınırda kişilik bozukluğu, ayrılma kaygısı, insanlara yapışma, reddedilmeye duyarlılık gelişebilir

Çocuklukla yetişkinlik arasında bir köprü dönem olarak ergenlik dönemi bağlanma ilişkilerinin görece farklılaştığı, yeni boyutlar kazandığı ve psikolojik sorunların daha sık gözlendiği bir dönemdir. Kimlik gelişiminin kristalize olduğu temel biyolojik, duygusal ve sosyal değişimlerin yaşandığı ergenlik dönemi bir “kriz ve stres” dönemi olarak tanımlansa da güvenli bağlanma geçmişi olan ergenlerin bu dönemde ailelerinden kopmadan özerklik geliştirebildikleri ve bu dönemi daha yumuşak ve sorunsuz atlattığı bilinmektedir. Akranlarla ilişkilerin merkezde olduğu, bağlanmada yakınlık arayışı başta olmak üzere bir kısım bağlanma işlevlerinin ebeveynlerden akranlara aktarıldığı bu dönemde bağlanma zihinsel modelleri de (içsel çalışan modeller) yeniden şekillenir. Çocuklukta bakım verenlerin davranışlarını kestirmek için onlara özgü geliştirilen ve bağlanmayla ilgili her türlü bilginin işlenmesinde kullanılan bağlanma zihinsel modelleri ergenlik döneminde kişinin kendisini ve başkalarını temsil etmek için daha genel üst düzey bir sembolik model içinde bütünleşir. Ergenlik dönemindeki soyut bilişsel gelişime de paralel olarak, ergenler bağlanma yaşantı ve zihinsel modellerini genelleme ve ilişkilerinde buna yönelik çıkarımda bulunma kapasitesine ulaşırlar. Bu durum bir taraftan ergenleri ilişkilerinde daha hassas ve kırılmaya daha açık hale getirirken, diğer taraftan ergenler erken dönemde geliştirdikleri olumlu ya da olumsuz bağlanma zihinsel modellerini yakın arkadaşlık ilişkilerine de taşırlar. Bu nedenle, araştırmalar güvenli bağlanma güzergahından ergenliğe ulaşan gençlerin arkadaşlığı, romantik ilişkiyi başlatma, koruma ve sürdürme konusunda sosyal yetkinliğe sahip olduklarını göstermektedir. Güvensiz bağlanan ergenler ise hem aile ve arkadaş ilişkilerinde sorunlar yaşamakta, hem de akademik performansları bu süreçten etkilenmektedir.

Bağlanma araştırmalarında ulaşılan birikim hem erken dönem çocukluk, hem ergenlik, hem de yetişkinlik dönemdeki bağlanma ilişkisinin en belirgin şekilde yakın ilişkilerde hissedilen bağlanma temelli kaygı ve yakın ilişkilerden kaçınma eğilimi ile tanımlanabileceğini göstermiştir. Dolayısıyla yeni yaklaşımda güvenli ya da güvensiz (kaygılı, korkulu, kaçınan vb.) bağlanma stilleri en kapsamlı şekilde bu iki temel eğilim ya da boyut üzerinde temsil edilmektedir

Bağlanma kaygısı ilişkilerde hissedilen reddedilme ve terk edilme korkusundan kaynaklanmaktadır ve yüksek bağlanma kaygısı olan ergenlerin ilişkilerde daha çok sorun yaşadıkları gözlenmiştir. Bağlanma temelli kaçınma ise başkalarına yakınlıktan ya da başkalarının yakın olmasından hissedilen rahatsızlığa karşılık gelir ve bu boyutta yüksek olan ergenlerin sıcak ve derin arkadaşlık ilişkileri geliştirmekte sorun yaşadıkları gözlenmiştir.

Bağlanmada kaygı ve kaçınma davranışları erken dönemlerde duyarsız, tutarsız ya da aşırı müdahaleci ebeveyn davranışlarının sonucu olarak gelişmektedir. Araştırmalar, bakım veren kişilerin (genellikle anneler) çocuğun isteklerine, ihtiyaçlarına ve bireysel farklılığına tutarsız, yetersiz, dengesiz ya da müdahaleci karşılık vermelerinin bağlanma kaygısına yol açtığını göstermektedir. Bunun sonucunda bağlanma kaygısı geliştiren kişiler kaygıyla baş etmek için strese karşı aşırı bir dikkat ve duyarlılıkgeliştirirler. Yüksek aktivasyon stratejisi olarak tanımlanan bu süreç kısır döngü halinde ergenleri ilişkilerinde güvence peşinde koşma ve başkalarından onay alma ya da onlara “yapışma” gibi olumsuz davranışlara yöneltir. Bu nedenle, bağlanma kaygısı yüksek ergenler depresyon, umutsuzluk, çaresizlik ve kaygı bozuklukları gibi içselleştirme sorunlarına karşı daha yatkın hale gelirler. Araştırmalar bağlanma kaygısının ve bunun sonucu oluşan aşırı aktivasyona dayalı duygu düzenleme stratejilerinin içselleştirme sorunlarıyla ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Bağlanmada kaçınma davranışı kökeninde ebeveynlerin çocuğun ihtiyaçlarına soğuk ve mesafeli hatta bazen kızgın karşılık vermesi ile ilintilidir. Bu davranışlara maruz kalan çocuklar duygularını bastırarak, kendilerini ifade etmekten kaçınır ya da başkalarına öfkelenerek bununla baş etmeye çalışırlar. Bu nedenle, hem duygularını kontrol etmeyi zorlaştıracak olan başkalarıyla yakınlaşmaktan hem de zor durumda iken destek aramaktan kaçınırlar. Bu davranış örüntüsü, duyguların ortaya çıkmasına, yani aktivasyonu engellemeye dayalı (deactivating) duygu düzenleme ve davranış stratejisi olarak tanımlanır. Bu stratejinin sürekli kullanılması zamanlabaşkalarının yakınlık ve destek ihtiyaçlarına duyarsızlık geliştirme, görmezden gelme vb. mesafeli soğuk davranışlara dönüşür. Araştırmalar, bağlanmada kaçınma ve bunun dayandığı aktivasyonunu engelleme stratejilerinin davranış problemleri, antisosyal kişilik ve ilişkilerde öfke, saldırganlık gibi dışsallaştırma davranışlarıyla ilişkili olduğunu göstermiştir.

Aslında güvensiz bağlanmanın altında yatan genel reddedilmişlik duygusu ve kırılganlığın her iki boyutla da ilişkili olması nedeniyle her iki bağlanma boyutunun da hem içselleştirme hem de dışsallaştırma sorunları ile ilintili olması beklenir. Bunun ötesinde genel olarak güvensiz bağlanma, özellikle de erken dönemde ağır travma yaşantıları, ihmal ve istismarın sonucu geliştiğine inanılan dağınık/dezorganize bağlanma yönelim bozukluğu içeren güvensiz bağlanma her iki tür problemin gelişimi ile yakından ilişkilidir.

BAĞLANMA BOZUKLUKLARI

TEPKİSEL BAĞLANMA BOZUKLUĞU (TBB)

Bebeğin ya da küçük çocuğun TBB; çocuğun uygun bağlanmasını engelleyen, bakıcılarda çoğul değişimler ve ihmal sonucu uygunsuz bakım esasına dayanan sosyal etkileşim ve ilgilenmedeki bozulmadır. TBB olan çocuklarda aşırı derecede ketlenme, hipervijilan veya aşırı derecede ambivalan ve çelişkili tepkiler görülmektedir. Bu çocuklar çoğu toplumsal etkileşimi yaş ve gelişim düzeylerine uygun bir biçimde başlatamazlar veya toplumsal tepkilerinde sürekli bir yetersizlik içindedirler. Bakım vereni ile ilişkisinde direnç, karışık yaklaşım, kaçınma gözlenir. TBB tanısı için uygun bağlanmanın daha iyi değerlendirilebileceği bebeğin en az 9 aylık olması şartı aranır. TBB belirtileri 5 yaş öncesi kendini gösterir. TBB olan çocuklar stres anında bakımverenlerinden nadiren yardım ve rahatlatılma beklerler, rahatlatılma çabalarına minimal yanıt verirler. Açıklanamayan mutsuz, korkulu, içe dönük veya huzursuz dönemleri dikkat çeker.

TBB’ye yol açan en önemli etkenler sağlıksız ve yetersiz bakımdır. TBB kurum bakımında olan, uzun süreli hastanede tedavi gören, kronik hastalığı olan, ihmal edilen ve kötü muamele gören bebek ve/veya çocuklarda görülmektedir.

Bu çocuklarda alıcı ve ifade edici dil gelişiminde gerilik, bilişsel gelişim ve dikkat süreçlerinin bozulması, kişilerarası ilişkilerde yetersizlik, sosyal davranış bozukluğu, kendi kendini uyaran tekrarlayıcı davranışlar (pika, ruminasyon bozukluğu, mastürbatuar davranışlar, kendine zarar verici tekrarlayıcı davranışlar, stereotipiler..), bazı otistik özellikler ve fiziksel hastalıklarla açıklanamayan gelişimsel gerilikler görülebilir.

TBB gelişme gerilikleri, bebeklik ya da küçük çocukluk döneminin beslenme bozukluğu, iştah sorunları, pika ya da ruminasyon bozukluğu ile ilişkili olabilir. Gelişim geriliği, tekrarlayıcı davranışlar haricinde fiziksel istismar bulguları ve malnutriyonla (ağır beslenme yetersizliği) uyumlu laboratuar bulguları bulunabilir.

TBB olan çocuklar, ihtiyaç duyduklarında başta anneleri olmak üzere hiç kimsenin kendileriyle ilgilenmeyeceğine, özen göstermeyeceğine, destek olmayacağına inanırlar. Bu tipte çelişkili tepkiler, aşırı uyarılmışlık, sosyal ilişki kurmada veya sürdürmede sürekli bir yetersizliğe yol açarlar. Sosyal olarak içe kapanma, uzaklık ve soğukluk en belirgin özelliklerdir. Normal gelişim gösteren çocuklar, stres yaratan durumlarda rahatlatılmak için bağlanma figürlerine (özellikle annelerine) yönelirken bu çocuklar farklı davranışlar sergilerler. Rahatlatılma yani sevgi-bakım aramayabilirler; hatta bundan korkabilirler. Kendilerini rahatlatmak isteyenlere karşı duyarsız kalabilirler, direnç-tepki gösterebilirler veya öfke ve saldırganlık gösterebilirler. Duygusal karşılılıkları zayıftır. Ağlama-ağır öfke nöbetleri olabilir. Duygularını düzenlemekte güçlük çekebilirler ancak kebdilerinden yaşça daha büyük çocuk veya ergenlerin yanındayken yaşadıkları öfkeyi, kaygı ve gerginliği maskeleyebilirler.

TBB olan çocukların sağlıklı akranlarına göre jest ve mimikleri anlamlandırma da zorlukları olabildiği gibi kendileri de jest, mimik ve diğer sözel olmayan iletişimi kullanmakta zorluk çekebilirler. Empati yetenekleri de zayıf olabilir. Küçük çocuklardaki TBB’nin temel özellikleri, sosyal veya duygusal karşılıklığa yönelik odaklanmış bağlanma davranışlarının olmaması, olumlu duygulanımda ve bunu göstermede zorlanma, açıklanamayan ürkeklik veya huzursuzluk olmak üzere duygu regülasyonundaki bozulmalardır. Bu belirtileri dikkat bozukluğu, sosyal pragmatik iletişim bozukluğu, otizm spektrum bozukluğu, geniş fenotip otizm özellikleri, psikopati ve küçük çocukların depresyonundan ayırmak çok zor olabilir.

Kadın konuk evlerinde kalmakta olan çocukların geçmişinde görülebilecek olan sık bakımveren değişikliği, kurum bakımında kalma, anneden uzun süre ayrılık, annede depresyon ve diğer psikopatolojiler, ihmal geçmişi, fiziksel, duygusal, cinsel istismar maruziyeti, ev içi şiddete şahit olma ve/veya maruz kalma, ergen anneye sahip olmak, temel bakım hizmetini verecek kişilerin anne ve baba olmaya hazır olmamaları TBB belirtilerinin gelişimine yol açabilir.

TBB, DC:0-5 ‘e göre tanı ölçütleri

Aşağıdaki tüm ölçütlerin karşılanması gerekmektedir.

Aşağıdaki maddelerde belirtildiği üzere herhangi bir bakımveren ile bağlanmanın olmayışı:
Aşağıdaki en az ikisiyle karakterize erişkin bakımveren ile duygusal olarak içe kapanmış, inhibe bir davranış paterni.
Diğerleri ile sosyal etkileşimde ilginin ciddi şekilde azalması ya da hiç olmaması
Stres anında uygun şekilde rahatlatılma arayışının ciddi şekilde azalması ya da hiç olmaması
Sunulan rahatlatılmaya ciddi şekilde azalmış yanıt verme ya da hiç yanıt vermeme
Yetişkin bakımveren ile sosyal karşılıklığın azalmasıya da hiç olmaması
Yetişkin bakımveren ile azalmış ya da hiç olmayan olumlu duygulanım ve aşırı yada tanımlanamayan ürkeklik veya irritabilite/öfke ile karakterize duygu düzenleme zorluğu paterni.
Bağlanma figürünün yokluğu bebek/küçük çocuğun yetersiz bakımla karşılaşması (sosyal ve duygusal ihmal) veya bebek/küçük çocuğun bağlanma gerçekleştirme becerisini kısıtlayan ve A1 ölçütlerindeki uygunsuz davranışlarla sonuçlanan tekrarlayıcı bakımveren değişikliklerinden kaynaklanmaktadır.
Otizm Spektrum Bozukluğu (OSB) ya da Erken Dönem Atipik Otizm Spektrum Bozukluğu (EDAOSB) için ölçütler karşılanmamaktadır.
Bozukluğun belirtileri veya bakımverenin bu belirtilere yanıt olarak uyumu bebeğin/küçük çocuğun ya da ailenin işlevselliğini aşağıda belirtilen bir veya daha fazla alanda ciddi ölçüde bozmaktadır.
Bebek/küçük çocukta strese yol açar
Bebek/küçük çocuğun ilişkilerini engelleyebilir.
Bebek/küçük çocuğun gelişimsel olarak beklenen aktivite veya rutinlerine katılımını kısıtlar
Ailenin günlük aktivite ya da rutinlere katılımını kısıtlar
Bebek/küçük çocuğun öğrenme ve yeni beceriler geliştirme kabiliyetini kısıtlar veya gelişimsel ilerlemeyi engeller.

TBB ayırıcı tanısında zihinsel yetersizlik, otizm spektrum bozukluğu, depresyon, akut stres bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu, dil bozuklukları, sosyal pragmatik iletişim bozuklukları, stereotipik davranış bozukluğu yer alır.

TBB’yi EDAOSB ve Otizm Spektrum Bozukluğundan (OSB) ayıran birkaç yön vardır. İlk olarak OSB ve EDAOSB genellikle ihmal öyküsü içermezler. İkinci olarak, kısıtlı ve tekrarlayıcı hareketler; ritüel ve rutinlere aşırı bağlılık; kısıtlı, sabit ilgiler; ve alışıldık olmayan duyusal tepkiler TBB’de daha az belirgin gözlenir veya gözlenmez. Üçüncü fark OSB ve EDAOSB sosyal iletişimde ve-mış gibi oyun alanlarında özgül gecikmeler bulunmaktadır. Bununla birlikte TBB’si olan bebek/küçük çocuklar gelişimsel düzeyleriyle uyumlu sosyal iletişimsel becerilere kısmen daha iyi sahiptir. Sonuç olarak birçok çalışma OSB’li çocukların sıklıkla bağlanma davranışları-bakım vereni yabancı bireye tercih etme, bakım veren ile yeniden birleşmede yakınlık arayışı-sergilediğini oysa TBB olan bebek/küçük çocukların nadiren ya da tutarsız bir biçimde bu davranışları gösterebildiğini kanıtlamıştır. Fakat her olguda klinik ayırıcı tanıyı yapmak kolay olmayabilir ve bir çok olguda tanı takipte netleşir, tanı için deneyim ve tecrübe önemlidir.

Bebek/küçük çocuklarda zihinsel engellilik tablosu, TBB’de görülen bilişsel ve motor gecikmeye benzer bir profil çizebilir. Buna rağmen, zihinsel engelliliği olan bebek/küçük çocuklarda anormal sosyal ve duygusaldavranışlar ve karşılıklılık beklenmez. Bu grup çocuklar bakımverenleri ile 7-9 aylık bilişsel gelişim düzeyine ulaştıklarında bir bağlanma gerçekleştirebilirler. TBB’si olan bebek/küçük çocuklar ise bilişsel olarak en az 9 aylık bir gelişim düzeyine erişmelerine rağmen sosyal ve duygusal cevaplanabilirlikte seçici bozulma ve beklenilen bağlanmanın eksikliğini sergilemektedir. Hem depresyon hem TBB küçük çocuklarda olumlu duygulanımda azalma ve keyifsizlik ile seyretmektedir. Buna rağmen depresyonun tek başına sağlıklı bağlanma davranışlarının oluşumunu engellediğine dair bir kanıt yoktur. Gene de adı geçen durumlar arasında ayırıcı tanı yapmak zor olabilir. Bazı olgularda takipte depresyon, TBB, bilişsel gelişim geriliği birlikte bulunabilir.

SINIRSIZ TOPLUMSAL KATILIM BOZUKLUĞU (STKB)

STKB tanısı olan çocuklarda temel klinik belirtiler arasında; tanımadığı yetişkinlere yaklaşımında veya onlarla etkileşimlerinde suskunluk, utanma göstermemeleri, sözel ve davranışsal olarak aşırı yakınlık göstermeleri, yabancı ortamlarda tanıdığı yetişkinlerden destek alma veya onlara dönüp bakma gibi tutumlarının olmaması (“özelleşmiş ve seçici bağlanma”nın olmaması), tanımadığı birisi ile gitme konusunda tereddüt etmemeleri (otistik bozukluğu olan çocuklardaki gibi), yabancıyı yadırgamadan onunla hareket edebilmeleri fakat bu kadar yakınlaşma gösterdiği yabancı gittiğinde bunu önemsememesi, bundan etkilenmemesi yer alır. Bu özellikler DEHB’deki dürtüsellikle sınırlı değildir (fakat eştanı olarak DEHB’ye nadir rastlanılmaz). Bu tanı için çocuğun bağlanmanın daha seçici olduğu ve daha iyi gözlenebildiği en az 9 aylık olması ölçütü vardır.

Kurum bakımında olma, olumsuz çocukluk çağı yaşantıları, ihmal, istismar, ebeveyn psikopatolojisi olan çocuklarda STKB bulguları yanında DEHB özellikleri, sosyal-duygusal gelişim sorunları, bilişsel gelişim sorunları, dürtüsellik, korkusuzluk, kendine zarar verici davranışlara yatkınlık, öğrenme-dikkat sorunları, davranışlarını ketleyememe/hiperaktivite, otistik özellikler, psikopatik özellikler eşlik edebilir.

En fazla sıkıntı yaşanan ve en zor ilerleme sağlanan alanlar kişilerarası ilişkiler ve sosyal duygusal gelişimdir. Kalıcı sosyo-emosyonel eksikliklerden birisi gelişim düzeyine uygun olmayan bir şekilde yabancıların yanında suskunluk davranışının olmamasıdır ki (aloof tarz-herkese yaklaşan garip ilişki paterni olan bir alt grup otizm ve Asperger Sendromu olan çocukla karışabilir) bu durum STKB olark değerlendirilebilir. Bu duruma eşlik eden diğer özellikler sosyalleşmede seçkisiz olma, yüzeysel ilişkiler kurma (bir otizm alt grubu olan Asperger Sendromunda olduğu gibi), yeni yer ve durumlarda bakım verenini kontrol etmeme ve bir yabancı ile rahatlıkla gidebilme (cinsel istismar için bir risk faktörüdür), sosyal kurallara uymayan davranışlarda bulunmadır (sosyal pragmatik iletişim bozukluğu, nonverbal-sözel olmayan öğrenme güçlüğünde olduğu gibi).

STKB’nin temel davranışsal özellikleri; yabancı yetişkinlerle uygunsuz bir şekilde yakınlaşmayı, yabancılara karşı temkinli olmamayı ve yabancılarla dolaşmaya istekli olmayı kapsar.

STKB tanısına sahip çocuklar aynı zamanda uygun sosyal ve fiziksel sınırları koruyamazlar; örneğin, yabancı, yabancı yetişkinlerle aşırı derecede yakın bir mesafeden iletişime geçerler, hemen kucaklarına otururlar ve aktif bir şekilde yakın fiziksel temasta bulunmaya çalışırlar ki (bazı otizmi olan çocuklar ve otizm alt türü olan Asperger Sendromunda olduğu gibi) yetişkin tarafından aşırı intrüzif yani girici ve müdahaleci olarak algılanabilirler. Bu çocuklarda yaşına uygun olmayan, sınırsız kişisel sorular sorma gözlenebilir (Otizm alt türü Asperger Sendromunda da görülebilir), mahremiyet duyguları çok gelişmemiş olabilir.

STKB olan çocuklarla yabancılarla uygun olmayan fiziksel yakınlaşma, sürekli sarılmalar, hemen kucağa oturma, sürekli öpme (bir alt tür otizm tanısı olan çocukta da gözlenir) dikkat çekebilir. Tüm bu davranışlar STKB ile ilişkili olsa da, şiddeti çocuktan çocuğa değişiklik gösterir ve erken emosyonel-bilişsel-dilsel uyaran eksikliği ve ilişkili sorunlarla direkt bağlantısı net değildir.

TBB’de olduğu gibi STKB gelişiminde de; kurum bakımı öyküsü, ebeveyn psikopatolojisi, çocuğun temel duyusal gereksinimlerinin sürekli olarak gözardı edilmesi, çocuğa sevgi, ilgi, duygusal yakınlık gösterilmemesi, ihmal edilmesi, görmezden gelinmesi, sürekli olarak fiziksel ve ruhsal güven verilmemesi, sürekli olarak korkutucu-örseleyici ebeveyn tutumları, şiddetli ceza uygulamaları, birincil bakımverenin sık değişmesi ve sağlıklı bağlanma oluşmaması, seçici-özelleşmiş bağlanmaların oluşumuna imkan tanımayan yetiştirme ortamları (istismar, çok sayıda küçük yaşta kardeş olması, ev içi şiddet sorumlu olabilirler ve tüm bu olumsuz deneyimler kadın konuk evlerinde kalan bebek, çocuk ve ergenlerde daha önceki yaşamlarında deneyimlenmiş hatta halen deneyimleniyor olabilir.

Ayırıcı tanıda DEHB, bilişsel-zihinsel yetersizlik, dil bozuklukları, psikopati, davranım bozukluğu, çocukluk çağı manisi-bipolar afektif bozukluk, otizm spektrum bozukluğu ve otizm benzeri bozukluklar (sosyal pragmatik iletişim bozukluğu, Asperger Sendromu, Yüksek İşlevli Otizm, nonverbal-sözel olmayan öğrenme güçlüğü, geniş fenotip otizm özellikleri), ağır sınır-disiplin sorunları yer alabilir.

DC:0-5 ‘e Göre STKB Tanı Ölçütleri

Aşağıdaki tüm kriterlerin karşılanması gerekmektedir.

Aşağıda belirtilen en az iki kriterle gösterildiği gibi tekrarlayıcı bir şekilde tanımadık kişilere yaklaşma ve etkileşime girme eğilimi ve beklenilen suskunluğun olmayışı.
Herhangi bir tereddüt göstermeden tekrarlayıcı bir şekilde tanımadık kişilerle uzaklaşmak.
Tanımadık kişilerle yaşla uyumsuz, tekrarlayıcı fiziksel (dokunma, sarılma) veya sözel (aşırı samimi sorular sorma) davranışlarla intruziv bir biçimde etkileşimde bulunma eğilimi.
Aşina olunmayan durumlarda yetişkin bakımverenin bulunduğu yeri gözleyerek, kontrol ederek veya yakın durarak takip etmekte tekrarlayıcı bir şekilde başarısız olma eğilimi.
Yetişkinlerle, davranışsal dürtüsellikten (düşünmeden hareket etme) farklı ve kültürel olarak kabul edilen gelişimsel normların ötesinde sosyal disinhibisyon.
Bebek/küçük çocuk yetersiz bakım almıştır veya bebek/küçük çocuğun bağlanma geliştirmesini kısıtlayacak şekilde sık bakımveren değişikliği olmuştur. Yetersiz bakım A kriterlerinde bahsedilen anormal davranışlara yol açmıştır.
Bozukluğun belirtileri veya bakımverenin bu belirtilere yanıt olarak uyumu bebeğin/küçük çocuğun ya da ailenin işlevselliğini aşağıda belirtilen bir veya daha fazla alanda ciddi ölçüde bozmaktadır.
Bebek/küçük çocuğu strese girmesine neden olur.
Bebek/küçük çocuğun ilişkilerine engel olur.
Bebek/küçük çocuğun gelişimsel olarak beklenilen aktivite ve rutinlere katılımını kısıtlar.
Ailenin günlük aktivitelere katılımını kısıtlar.
Bebek/küçük çocuğun yeni beceriler öğrenme ve geliştirme yeteneğini kısıtlar ve gelişimsel ilerleyişine engel olur.

Bozukluğun tanısı gelişimsel olarak 9 aydan küçük bebeklere konulmamalıdır ve 12 aydan önce dikkatli olunmalıdır. Bu tablo için de gereken asgari bir süre yoktur.Ayrıca bu tanı düşünülüyorsa bebek/küçük çocuğun tam olarak bir bağlanma geliştirip geliştirmediği belirtilmelidir. Amerikan Psikiyatri Birliği’nin DSM-5 tanı sistemine göre farklı olarak mevcut bozukluk oniki aydan uzun sürüyorsa ‘sürekli’ olarak ifade etmek ve tüm semptomlar şiddetli bir şekilde yaşanılıyorsa ‘ağır’ belirteci eklemek gerekmektedir.

Ayırıcı tanıda ilk zorluk bebek/küçük çocuğun gerçekten fazlaca mı yoksa gelişi güzel mi sosyal olduğuna karar vermektir. Bazı bebek/küçük çocuklar mizaç olarak diğerlerine yaklaşmaya ve ilişki kurmaya meyillidir ve bu durumun ayırt edilmesi önemlidir. Bebek/küçük çocukların aşina olmadıkları durumlarda yetişkinlerle ilişki kurma ve aralarına karışma eğiliminin aşina oldukları durumlara kıyasla daha az olması beklenmektedir. Aynı zamanda bebek/küçük çocuğun intruziv ve hoş karşılanmayan davranışları daha çok STKB lehinedir.

Gene ayırıcı tanıda, DEHB olan küçük çocuklar sosyal etkileşimleri de kapsayacak biçimde dürtüsellik gösterebilirler. Dikkatli bir inceleme ile çocuğun dürtüselliğinin bilişsel (inhibisyon kontrol problemi vb.), davranışsal (bakmadan yola atlama vb.), sosyal (tanımadığı birinin kucağına gitmeyi talep etme vb) disinhibisyon içerip içermediği değerlendirilmelidir.

Ayırıcı tanıda, zihinsel engelliliği olan küçük çocuklar olasılıkla kısıtlı yargılamaları nedeniyle bazı rastgele sosyal davranışlar sergileyebilirler. STKB varsa sosyal sınır ihlalleri küçük çocuğun genel gelişim düzeyi ile orantısız olmalıdır ve yargılama ile ilgili problemler bulunmalıdır. STKB yoksunluktan kaynaklandığı bilinen bilişsel ve dil gelişiminde gecikme, motor becerilerde gecikme, stereotipiler, denge ve koordinasyon sorunları büyüme ve gelişme sorunları DEHB gibi bozukluklarla birlikte görülebilir. Ek olarak agresyon, gibi dısşsallaştırma belirtileri de STKB ile birlikte görülebilir.

Aşırı garip sosyal yaklaşımları olan otistik-asperger-yüksek işlevli otistik bazı çocukları da STKB’si olan çocuklardan ayırtetmek o kadar kolay olmayabilir.

Eldeki kısıtlı veriler yoksunluk koşullarının kalıcılaşması durumunda bebek/küçük çocuğun STKB belirtilerini göstermeye devam edeceği şeklindedir. Bu bozukluk her zaman yeterli bakım ortamının sağlanmasına yanıt vermemekte, sosyal ve duygusal yoksunluk ortamından alınan bebek/küçük çocuklarda rasgele davranışlar en sık raporlanan kalıcı davranışlar olarak bildirilmektedir. Bebek/ küçük çocuğun olabildiğince erken uygun bakım ortamına kavuşturulması durumunda semptomların azalması daha olasıdır.

STKB’nin prognozu müdahalelere rağmen TBB’den daha kötüdür ileride davranış sorunları, madde-sigara-alkol bağımlılığı, davranım bozukluğu, psikopatik özelliklerin gelişimi, ağır DEHB bulguları, suç işleme, kendine zarar verme, rastgele cinsel ilişkiler, ergen gebeliği, borderline/sınırda-antisosyal kişilik özellikleri gelişebilir.

Çocuk Ve Ergenlerde Bağlanma Kuramı / Bağlanma Bozuklukları

ÇOCUK ve ERGENLERDE BAĞLANMA KURAMI / BAĞLANMA BOZUKLUKLARI