AYRILMA ANKSİYETESİ BOZUKLUĞU (AAB) ve OKUL REDDİ İLE İLİŞKİLİ DİĞER DURUMLAR

1-)Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu (AAB)

AAB’nin temel özelliği, evden ve bağlanma figürlerinden ayrılma ile ilgili aşırı anksiyete ve korkuların varlığıdır. Bu çocuklar/ergenler evden veya bağlanma figürlerinden ayrılma durumunda ya da ayrılma beklentisi, tehdidi olduğunda tekrarlayıcı ve aşırı kaygı yaşarlar. Sevdikleri kişilerden ayrı kaldıklarında onların iyilik halleri, durumları konusunda kaygılanırlar, onları kaybedecekleri korkusu yaşarlar ve onların nerede olduklarını bilmek ve onlarla bağlantı kurmak ihtiyacı duyarlar. Diğer yandan temel bağlanma figürleri ile kavuşmalarına engel olacak, kaybolacakları, ölecekleri veya kaza geçirecekleri, hastalanacakları gibi kötü bir olayın kendi başlarına geleceği ile ilgili düşüncelere kapılırlar. Ayrılma kaygıları nedeni ile kendi başlarına dışarı çıkma konusunda isteksizdirler ve bu konuda reddedici davranırlar.

Ayrılma anksiyetesi; çocuğun gelişimsel dönemine göre beklenenden daha aşırı olduğunda ya da onun korunmasına dönük bir işlevi varken, tersine onun uyumunu ve günlük işlevini bozar hale geldiğinde AAB tanısından bahsedilebilir.

Aşırı korunup kollanmış olgularda ayrılma ile başedememe haricinde karşıt olma, karşıt gelme ve anne babayı bu kaygı ile manipüle etme, kontrol etme, parmağında oynatma komponenti de (sınır-tutum-disiplin sorunları, karşıt olma, karşıt gelme) olabilir.

Evde ya da diğer ortamlarda bağlanma figürleri olmaksızın yalnız başlarına kalma konusunda yaygın ve sürekli bir korku ve isteksizlik gösterirler. AAB olan çocuklar kendi başlarına bir odaya gitmeyi veya evde yalnız kalmayı başaramayabilirler, ebeveynlerine yapışırlar ve onların gölgesi gibi hareket ederler, evde bir odadan diğerine geçerken başka birinin varlığına ihtiyaç duyarlar.

Uyurken de benzer kaygılar sebebiyle yalnız uyumaktan kaçınırlar ve yakınlarıyla birlikte uyuma ihtiyacından dolayı geceyi ev dışında geçirmek istemezler. Uykuya yalnız dalmışlarsa, gece uyandıklarında evdeki başka bir yakınlarının yatağına girmek isterler. Uyandıklarında  herkes tarafından terk edilmiş olabileceği kaygısı yaşayabilirler.  Yangın, cinayet ve benzeri felaketler sebebiyle ailenin dağılması gibi ayrılma temalı kabuslar görebilirler. Somatik-bedensel belirtiler sıktır. Kaygı ile ilişkili tıbbi olarak açıklanamayan baş ve karın ağrıları, kusma, bulantı, öğürme, çarpıntı, nefes darlığı, baygınlık, baş dönmesi yaşayabilirler. Bunlar bahane edilerek okula gitmeyi reddebilirler.

Ayrılma beklentisi ortaya çıktığında, AAB olan çocuklar irritabilite ve saldırganlık gösterebilirler. Korkutucu illüzyonlar görülebilir. AAB olan çocuklar bazen ebeveynleri tarafından kaygı-engellenme-stresle baş etme becerileri düşük, talepkar, şımarık davranışlarda bulunan, sürekli ilgi odağı olma isteği olan çocuklar olarak tanımlanır. Bu çocuklar genellikle kaygılı, obsesif, aşırı koruyup kollayan ebeveynler atarfından büyütüldüklerinden bu tanımlamalar şaşırtıcı değildir. AAB’nin sadece kaygı değil aynı zamanda karşıt olma ile ilgili bir komponenti bir çok çocuk ve ergende görülebilir.

Hem birincil bakımverenin, hem de çocuğun bebekliğin ilk dönemlerinde uzun süre ayrı kalmaları, bakım verme kalitesini etkileyen sorunların varlığı ileri yaşlarda ayrılma kaygısı yaşamalarını, ayrılma kaygısının daha şiddetli yaşanmasına yol açabilir. Bu çocuklardaki ve annelerdeki depresif süreçlere yatkınlık da ayrıca ayrılık kaygısı ve okul reddine olumsuz yönde etkide bulunabilir.

Okul reddi her zaman AAB ile ilişkili değildir, AAB olan her çocukta da okul reddi görülmez. Ebeveynlikte ortaya çıkan ayrılma anksiyetesi ve okul reddi genellikle daha kalıcıdır, tedaviye yanıt daha azdır, okul kaybı daha fazladır.

AAB olan çocukların bakımverenlerinde de kaygı bozuklukları, kontrolcülük, obsesif-kompülsif-mükemmeliyetçi özellikler, felaketleştirmeye yatkınlık, çocuğun ayrılma ve bireyleşmesinden rahatsız olma, çocuklarından yalnız kaldıklarında çocuklarının başına kötü bir şey geleceği korkusu,  çocuğunun sağlığı ile ilgili kaygılar,  aile içi sorunlar, arkadaşları ile sorun yaşayacağı korkusu ve bu sorunun felaketleştirilmesi gibi sorunlar olabilir.

Çocuğun adına sorunları çözmek isteyebilirler. Çocuklarının sorun-problem çözme, stres ve kaygı ile baş etme becerilerini küçümseyebilirler. Bu da çocukta kendine güvensizlik, kendini küçümseme ve değersizlik hissi yaratabilir veya sürekli olarak akran ve öğretmenle ilişkilerde hatası yokmuş gibi davranılması, çocuğun aşırı alıngan ve narsistik olmasına yol açarak, arkadaş-öğretmen ilişkilerinde sorun yaşanmasına neden olabilir. Her iki durumda da çocuklarda okulda yalnız kalma ile ilgili sorun artabilir.

Anne ve çocuk diğer veliler ve akranları tarafından sorunlu olarak damgalanabilirler. Bu anneleri okuldan uzaklaştırmak zor olabilir. Çocuk okulda kalabilse bile ebeveyn teneffüslerde gelip çocuğu gözleme gibi, çocuğun kendisini yetersiz hissetmesini sağlayabilirler. Sınıf annesi olup okuldan çıkmayabilirler. Sadece çocuğun anneden ayrılmasında değil, hatta çoğu zaman annenin çocuktan ayrılmasında sıkıntı yaşanır. Ayrılma aşaması ve zamanında sıkıntı artar. Çoğu ayrılma kaygısı olan çocuk hatta okulda kaldığında, anne gittiğinde okulda normal davranır.

Okul reddi olan çocuk ve ergenlerle yapılan bir çalışmada, okul reddi olan çocuklarda %74.5 ayrılma anksiyetesi bozukluğu, %9.1 obsesif kompulsif bozukluk, %7.3 major depresyon, %7.3 dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, %1.8 sosyal fobi tanısı olduğu saptanmıştır.

2-) Okula devamsızlıkla ilgili temel kavramlar

2a-) Okul Reddi

• Okula gitmeyi reddeden ya da tüm gün okul aktivitelerine katılmakta güçlük çeken; bu nedenle sık sık ve yoğun biçimde okul devamsızlığı olan;
• Okul saatlerinde evde kalmak isteyen ve okula gitmesi istendiğinde direnç gösteren ve okula ancak baskı altında devam eden;
• Somatik yakınmaları (kaygıya ikincil tıbbi-bedensel belirtileri olan) ve açık kaygı belirtileri olan;
• Okul ortamından korkma ve kaçınmadan çok, bağlanma figürünün yokluğu veya kaybından ya da güven duydukları ortamdan uzak kalmaktan korkan;
• Öğrenme ve başarı motivasyonu genellikle yüksek olan çocuk ve ergenlerdir.

2b-) Okul Fobisi

Özgül bir fobi türüdür ve okulla ilgili durumlarda hissettiği mantık dışı korkudur. Okul fobisinde ayrılık kaygısından çok okula bağlı korkular (tehdit edici bir okul personeli ya da bir akranın varlığı, okul yolunda tehdit edici birilerinin olması, koridor, sınıf, yangın alarmı, teneffüs, beden eğitimi etkinlikleri, topluluk önünde konuşma veya öğle yemeğinde yemek gibi) görülür. Okul fobisi, DSM-IV’de özgül fobiler kategorisinde değerlendirilirken, DSM-5 sınıflandırması içinde ayrı bir tanı olarak kabul edilmemektedir.

2c-) Okula Yabancılaşma

Mevcut yapının (okul müfredatının esas itibariyle sınava yönelik olması, ağır ders yükü, yoğun rekabet, yarışmacı eğitim, aile ve okuldan gelen baskı ve yüksek başarı beklentisi, okul yönetiminin yetkeci olması, okul kurallarının tutarlı ve benzer biçimde uygulanmaması, başarıya yönelik eşit fırsatların yaratılmaması, öğrencinin başarısızlığını yenmede destek bulamaması, akran zorbalığı vb.)

• Öğrenci üzerinde öfke, nefret, kıskançlık ve engellenme duygusu yaratması
• Yeteneklerini geliştirememesi
• Okulda kendini güvende hissetmemesi
• Akran grubuna üye olamaması
• Dışlanma, yalnızlaşma ve aşağılanması

Sonuçta; okula ve eğitime karşı bir anlamsızlaşma ve yabancılaşma duygusu gelişir. Bu çocuklarda ayrıca nedeni açıklanamayan tıbbi belirtilere de sık rastlanır.

2d-) Okulu Asma

Okulun ve ailenin bilgisi ya da izni olmadan okula gitmeyen; okula gitmediği zaman evde kalmayan ve okula geç gitme, okuldan erken ayrılma veya tüm gün okul aktivitelerine katılmama biçiminde illegal bir durumdur. Genelde öğrenme ve başarı motivasyonu düşük olan; okul dışı psikososyal sorunları olan (düşük sosyo-ekonomik çevre, çok çocuklu aile, evde çocuğa karşı ilgi, teşvik ve denetimin eksik olması, ailede psikopatoloji vb.); riskli davranışlar ya da antisosyal davranışları olan çocuk ve ergenlerdir.

2e-) Okul Terki

Bir gencin devam ettiği bir okul programını tamamlamadan veya bir lise diplomasına sahip olmadan, okuldan ayrılmasıdır. Okulu terk eden öğrenciler; okul etkinliklerine isteksiz katılan, sene tekrarı olan, diğer öğrencilerden yaşça daha büyük olan, okuldan kaçan, disiplin bozucu davranışlar sergileyen, akranlarıyla ve ailesiyle problemler yaşayan, dürtüsel özellikler gösteren, alkol-madde kullanan, erken yaşta gebe kalmış-ergen gebeliği deneyimlemiş, düşük sosyo-ekonomik düzeye sahip, etnik köken ve kültürel yoksunluk sebebiyle duygusal sorunlar yaşayan gençlerdir. Alanyazında okul terkinin en önemli belirleyicilerinin akademik başarı düşüklüğü, disiplin suçu alma ve devamsızlık ve saldırganlıktan hırsızlığa, eşyalara zarar vermeden vandalizme kadar uzayan antisosyal davranışlar olduğunu ileri sürülmektedir. Belki de bir çocuğunda tedavi edilmemiş dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu da olabilir.

3-) Bir bulgu olarak okula gitmeme: tanılar üstü yaklaşım

Bir bozukluk değil bir bulgudur. İlişkili olabildiği durumlar;

• Ayrılma anksiyetesi bozukluğu
• Karşıt olma-karşı gelme bozukluğu
• Diğer anksiyete bozuklukları (sosyal anksiyete bozukluğu gibi)
• Obsesif-Kompülsif Bozukluk (Tuvaletleri temiz bulmama, arkadaşlarının eşyalarına değmesi gibi... takıntılar nedeni ile-çok fazla sayıda farklı farklı takıntı okula gitmeyi engeleyebilir)
• Depresyon (genel isteksizlik, yorgunluk, bitkinlik, aşırı alınganlık, umutsuzluk, karamsarlık, kendinden hiç beklentinin olmaması, hiçbir şeyden keyif almama, bilişsel-zihinsel zorlannma, dikkat eksikliği, ders başarısında düşme gibi... nedenler nedeni ile)
• Psikotik bozukluklar veya bulgular (sanrılar, paranoid düşünceler, zarar görme korkusu nedeni, arkasından iş çevirileceği hissi ile..)
• Travma Sonrası Stres Bozukluğu (okulda bir yaralanma, kazaya şahit olma, okulda istismara uğrama, okul yolunda travmatik bir olaya maruz kalma..)
• Akran zorbalığı
• Akademik zorluklar (Özgül öğrenme bozukluğu, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğuna ikincil damgalanma, dışlanma, akran zorbalığına maruz kalma..)
• Aşırı özellikle de vokal tiklerin görüldüğü tik bozuklukları-Tourette Sendromu
• Diğer okul ile ilgili zorluklar

Okul reddi, AAB varlığında çocuklarda sık görülen bir durumdur. AAB’ye bağlı okul reddi geç başlangıçlı ise, ergenlikte başlıyorsa ve kronik seyir gösteriyorsa tedavi yanıtı düşüktür. AAB’ye bağlı okul reddi ilk sınıflarda ortaya çıktıysa, okulun ilk günlerinde-haftalarında meydana geldiyse aile danışmanlığı ve tedaviye iyi yanıt verir. Okul reddi ailenin çalışma yaşantısına ciddi zararlar verebilir.

4-) Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu (AAB), Okul Reddi-Fobisi Tedavi Yaklaşımları

AAB tedavisi çocuk, aile, okul ve çocuğun bulunduğu diğer çevreleri de kapsayacak biçimde planlanmalıdır. Tedavide psikoeğitim, okul ile çalışma, destekleyici yaklaşımlar ve bilişsel-davranışçı terapi (BDT), oyun terapisi, aile danışmanlığı tekniklerini de içeren psikososyal yaklaşımlar ön plandadır. AAB sıklıkla diğer anksiyete bozuklukları ve depresyon, karşıt olma karşıt gelme bozukluğu (KOKGB), davranış sorunları ile birlikte olabilir. Tedavide bu psikopatolojilere de odaklanılmalıdır. AAB’nin tedavisinde çevresel düzenlemelerin sıklıkla önem taşıdığı görülmektedir. Ayrılık korkusunun azalmasında ayrılma sırasında var olan kaygı arttırıcı etkenlerin düzeltilmesi de yararlı olabilir. AAB’nin tedavisinde bir diğer önemli nokta da çocuğun yaşına uygun psikoterapötik yaklaşımların seçilmedir. AAB’de uygulanacak psikoterapötik yaklaşımın etkinliğinde yaş grupları önem taşımakta, küçük yaş grubunda ailenin de tedaviye katılımı özellikle önerilmektedir.

AAB, BDT’sinde diğer anksiyete bozukluklarında olduğu gibi; psikoeğitim, gevşeme egzersizleri, bilişsel yeniden yapılandırma, model oluşturma, problem çözme, aşamalı maruz bırakma, ev ödevleri, aile ile çalışma ve rölapsi-tekrarı önleme basamakları yer alır.

Özellikle ergenlikte devam ediyorsa, KOKGB, depresyon komorbiditesi, okul reddi, annede psikopatoloji varsa, çoklu psikofarmakolojik tedavilerin kullanımı bile gerekebilir.

Okul reddi olan AAB tanılı çocukların okula gitmedikleri için suçlanmaması önemlidir ama okula devam etmesi konusunda isteğimiz ve kararlılığımız konusuda geri adım atılmayacağının hissettirilmesi de önemlidir.

Okul reddinin bazen çocuklarda olabildiği ama bir çok çocuğun sıkıntıları ve korkuları olsa da okula gitmeye başlayabildikleri konusunda çocuğa umut veren bir yaklaşımda bulunmak önemlidir. Okula gitmesini istediğimizi belirtmeli, aile ve çocuğa okula gitmeme süresi ne kadar uzarsa okula dönmenin o kadar sancılı olacağı üzerine bilgi verilmelidir ama çocukla inatlaşmaya girilmemelidir.

Okul reddi sadece AAB ile ilişkili olmayabilir.

Okul reddi eğer;

• Karşıt olma-karşı gelme bozukluğu
• Diğer anksiyete bozuklukları
• Obsesif kompülsif bozukluk
• Depresyon
• Psikotik bozukluklar veya bulgular
• Travma sonrası stres bozukluğu
• Akran zorbalığı
• Akademik zorluklar (Özgül öğrenme bozukluğu, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu)
• Ağır tik bozuklukları-Tourette Sendromu
• Diğer okul ile ilgili zorluklar ile ilişkili ise;

Bu psikopatolojilere ve sorunlara yönelik, psikoterapötik, psikososyal, güvenliksel, adli, psikofarmakolojik, eğitimsel müdahaleler planlanmalıdır.

Tedavinin ilk aşaması mümkün mertebe çocuğun okula en erken dönemde başlanmasının sağlanmasıdır. “Sıkıntıya girmesin, üzülmesin” diye okula gitme konusunda ailelerin ısrarcı olmamasını sonuçları (okula bir daha başlayamama..) aile ile paylaşılmalı, bu durumun kısa vadede çocuğu mutlu, uzun vadede mutsuz edeceği üzerinde durulmalı, bazen onlar için en iyisinin bizler tarafından düşünülebileceği üzerinde durulmalıdır. Bu aşamada çocuğun temel bağlanma figürlerinden birinin –ki bu genellikle annedir- başlangıçta çocuğa eşlik etmesi, ancak aşamalı olarak yanından ayrılarak (kapı önü, bahçe, iki tenefüste bir gelme...) çocuğun anksiyetesi ile yüzleşerek duyarsızlaşması hedeflenir. Bu sürecin sağlıklı ilerleyebilmesi için okulla işbirliği yapmak tabii ki çok önemlidir. Annenin okulda olduğu süreçte, teneffüslerde çocuğun yaşadığı sosyal sorunlara mümkün mertebe müdahale etmemesi, kendinin akran ilişki sorunlarını çözmesi beklenmeli, bu konuda ona güvenildiği hissettirilmelidir.

Çocuğun terapisi, davranış ödevleri ve oyun ilişkisi ile sağlanırken; aile boyutunda ise bağımlı ilişki ve anksiyetenin bağlantısına dikkat çekilerek ailenin de çocuktan ayrılabilmesine yardımcı olunur. Gerekirse erişkin psikiyatristinden yardım istenir. 

Stresli dönemlerde (ev içi sorunlar, hastalıklar..) ve özellikle tatil sonralarında bazı yinelemelerin olabileceği aile ve çocuğa anlatılabilir. Ayrıca AAB tanısına sahip çocuklarda sıklıkla karşıt olma, karşı gelme sorunları da olabilir. Bundan dolayı böyle vakalarda psikoeğitim, danışmanlık, davranışçı yöntemler ve BDT dışında “ebeveyn-çocuk etkileşim terapisi” de denenebilir. 

Annenin çocuktan ayrılma ile ilgili kaygıları varsa, çocukta karşıt olma özellikleri mevcutsa, annede psikopatoloji (anksiyete bozukluğu, panik bozukluk), aşırı koruma kollama, aşırı şımartma varsa bunlara müdahale edilmelidir. Ebeveyn psikopatolojisi için tedavi yönlendirmesi yapılmalıdır. Bazen aynı sorunu yaşayan ebeveynler için grup terapisi etkili olabilmektedir.

Bazı araştırmacılar ebeveynlerdeki panik bozukluk ve çocuktaki ayrılma anksiyetesi bozukluğu (AAB) arasında bir ilişki olduğunu öne sürmüşlerdir. Ebeveynin samimiyetinin kısıtlı olması, çoçuğun otonomi kazanması konusunda destekleyici davranmayan anne-baba tutumları, aşırı koruyucu ve aşırı müdahaleci ebeveynler ayrılma anksiyetesi konusunda özgül risk faktörleri olarak kabul görmektedir.

Anksiyeteli ve çocuğundan ayrılma konusunda kendi kaygıları olan anneye (“bensiz yapamaz, duramaz, başına bir şey gelir....”) sahip olan çocuklar ayrılma konusunda anksiyete sergilemektedirler. Bu sadece çocuğun kendi güvenliği için yaşadığı endişeden değil aynı zamanda ayrılık sırasında annesinin güvenliği için yaşadığı endişeden de ileri gelir. Ebeveynler arasında şiddetli anlaşmazlık, anneye yönelik ev içi şiddet, anne-baba-kardeşte tıbbi bir hastalık varlığı, ayrılık ya da boşanma, ebeveynlerden biri veya her ikisinde de fiziksel ve/veya ruhsal hastalık varlığı (panik bozukluk ya da major depresyon gibi) yanısıra benmerkezci, olgun olmayan, antisosyal özellikler gösteren babanın varlığı da etiyolojik olarak ayrılma anksiyetesinin ortaya çıkışında etkilidir. Stresli yaşam olaylarının (kayıplar, hastalık, ebeveynlerin boşanması, bağlanma figürlerinden ayrılmaya neden olan bir felaket vb.) AAB için belirgin bir risk etkenidir.

Anksiyete ve depresif bozukluğu, panik bozukluğu, borderline-sınırda kişilik özellikleri olan ebeveynlerin (kendi anne-babaları ile ayrılma bireyselleşme sürecinde sorun yaşayan ebeveynler) çocuklarında AAB sıklığı daha fazla olabilir. Kendi anne-babaları ile ayrılma bireyselleşme sürecinde sorun yaşayan ebeveynler çocuklarının ayrılma ve otonomi kazanımları konusunda yüreklendirici olmayabilmektedirler, bu da çocukta AAB’ne yol açabilir.

Kendi çocuklarından ayrılmakta zorlanan, çocukları yalnız kaldığında başlarına bir şey geleceğinden korkan, çocuklarının kendileri olmadan yapamayacağına inanan, çocuklarının kaygı, problem çözme becerilerine güvenmeyen ebeveynler çocuklarındaki ayrılma kaygısı sorunlarını arttırabilirler. Bu sorunlar üzerinde durulmalıdır. Anne ve aile ile çalışma görüldüğü üzere çok önemlidir. Sadece çocuğun tedavisi değil, ebeveyn-çocuk iletişim sorunları, sınır sorunları çalışılmalıdır.

AAB olan çocukların anneleri bazen sürekli okuldadır (sınıf annesi olmak, okul-aile birliği görevleri, tüm teneffüslerde okula gitmek) bu engellenmelidir. Bu durum kendi kaygıları ile ilişkilidir. Ebeveyn çocuğun sosyal problem çözme becerilerine daha fazla güvenmeli, çocuğun kaygı ile baş etme becerisini küçümsememelidir.

Anne kaygılı olsa da, kaygısını daha az yansıtmalıdır. Soğukkanlı, tutarlı, kararlı olmalıdır. Ebeveynler çocuğun okula gitmesi konusunda geri adım atmayacaklarını hissettirmelidir. Bugün de gitmeyeversin, yarın gider gibi davranışlarda bulunmamaları, okul, akran ve öğretmenlerin suçlanmaması çok önemlidir. Çocuğun daha az nazının geçtiği, ayrılmakta daha az zorlandığı bir kişi tarafından bırakılması işe yarayabilir..

Son derslerden başlayarak kademeli ders saatini arttırma denenebilir. Çocuk okuldan zamanında alınmalıdır. Ev içinde sürekli bu konu konuşulmamalı, yarın okula gideceksin değil mi gibi  işe yaramayacak sorular sorulmamalıdır. Anksiyeteye bağlı somatik-tıbbi yakınmalar çocuğun okula gitmesine engel olmamalıdır. Çocuk evde kaldı ise, ev cazip hale getirilmemeli, okul saatleri içinde sadece ödev yapma, okuma, yazma, ders çalışmaya izin verilmelidir. Okula gitmeme süresi mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır. Anneden kademeli ayrışma işe yarayabilir. Okuldan bir sorun ile her arandığında (tıbbi-somatik belirtiler özellikle) çocuk ebeveynleri tarafından hemen okuldan alınmamalıdır.     

Okula dönmeyi engelleyebilen bir başka düşünce de, “bu kadar süre okula gitmedim, dönünce ne diyeceğim” korkusudur. Çocuk ve ergenle bu konu konuşulmalı, kimseye bir şey söylemek zorunda olmadığı, kimsenin sürekli olarak onun niçin gelmediği konusunu düşünmeyeceği üzerinde durulmalıdır.