ÇOCUK VE ERGENLERDE ATEŞE İLGİ VE PİROMANİ

Çocukların ateşe olan ilgi ve merakları sıklıkla 3-5 yaşlar arasında başlar. Ateş yakma davranışı ise 5-8 yaş arası erkek çocuklarında biraz daha sık olabilir. 10 yaşa kadar çocuklara ateş yakma, tutuşma / alev alma / yangın enniyeti hakkında gerekli eğitimi vermek, gözetim altında ateş yakma ve söndürme becerilerini kazandırmak gerekir. Bazen yangının çok hızlı bir şekilde ileleyebileceği bilgisi de verilebilir.

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) tanısı olan çocuklarda yanlışlıkla yangın çıkarma veya birazdan bahsedilecek piromani düzeyinde olmayan norm dışı ateşe ve ateş çıkarmaya ilgi olabilir. DEHB tanılı çocuklarda yanık gelişimi nadir değildir ve yanık ciddi tıbbi sorunlar ve ölümle çok yakından ilişkilidir. Yangınla sonuçlanan ateş oyunları 2-6 yaş arasında daha sıktır ve DEHB haricinde bu çocuklarda piromaniye ilerlemese de farklı dışavurum-davranış sorunları da olabilir. Yangınla ilgili eğitim verilmiş çocuklarda yangın çıkarma daha azken, ateşle oynamaya ceza ile yaklaşılmış çocuklarda yanlışlıkla yangın çıkarma daha fazla olabilir.

Piromani dışında kundaklamada  risk faktörleri arasında; erkek cinsiyet, çocukluk çağı olumsuz yaşantıları, ihmal, istismar, madde kullanımı (özellikle alkol ve esrar), kaotik aile ilişkileri ve ebeveyn süpervizyonunun olmaması DEHB ve davranım bozukluğu tanıları, antisosyal kişilik özellikleri yer alır.

DSM-5’e göre Piromanide temel nitelik birden fazla amaçlı ve planlı biçimde yangın çıkarmaktır. Eylemden önce duygusal bir uyarılma hali ve gerginlik oluşur. Yangın ve bağlantılı olaylardan büyülenme, aşırı ilgilenme; eylem sırasında ve sonrasında yangını izlerken aşırı haz alma gibi belirtiler vardır.

Piromanide normal bilinçli yangın çıkarma ve kundaklamadan farklı olarak amaç intikam almak, siyasi bir eylemde bulunmak, bir şeyi protesto etmek, maddi veya diğer bir nedenle kazanç sağlamak, sigortadan yararlanmak değildir. Piromanisi olan bireyler yangın çıkarma dürtülerine karşı koyamazlar, yangın çıkarma ile patolojik bir büyülenme ve/veya trans-vecd hali yaşarlar.

Piromani dürtü kontrol bozuklukları, parafililerdeki gibi fetişistik öğeler, obsesif-kompülsif öğeler, impülsivite ile ilişkili olabilir. Piromani, nöropsikolojik olarak zihinsel kısıtlılık, empati eksikliği, otistik psikopati zihin kuramı defisiti, sosyopati, psikopati, rijid-katı düşünme, esnek düşünememe, kendini inhibe edememe-baskılayamama, insanlar için üzülememe, emosyon-duygu gösterememe, davranışları için sorumluluk almama, davranışlarının diğerleri üzerine olan olumsuz etkilerini anlayamama ya da önemsememe ile ilişkili olabilir. Erkeklerde daha sıktır.

Olay öncesinde gerginlik yoğun afektif uyarılma tecrübe edebilirler. Yangın sırasında yoğun bir zevk duygusu içine girerler. Yangın çıkarmak için ayrıntılı planlar yapabilir, fırsatlar yaratmaya çalışabilirler. Temel amaç bireysel doyumdur. Genellikle ergenlik veya geç çocuklukta başlar. Eylemlerinin sonuçlarını bilirler, eşlik eden bir başka psikopatoloji yoksa gerçeği değerlendirme yetenekleri bozuk değildir ama gene de ateş ve yangın çıkarmaya karşı konulamaz bir istek duyarlar. İstisnai durumlar olabilir ama cezalandırılma korkusu da aslında tecrübe ederler. Yakalanmamak için önlem alırlar. Yangınları seyretmekten keyif alırlar.

Olguların bir kısmı ceza alır veya zorunlu psikiyatrik tedaviye yönlendirilirler. Olguların kendi istekleri ile psikiyatrik yardıma gelmeleri çok nadirdir ama çok iyi içgörüleri olan, aile desteği iyi olan (genelde piromani tanısı olan gençlerin aile işlevsellikleri, aile destekleri azdır ve ciddi psikososyal sorunları olabilir) olgularda gidişat ve tedaviye uyum daha iyi olabilir. Bulgular zaman içinde değişkenlik gösterebilir, artıp, azalabilir, sabit gidebilir. İlk psikiyatrik değerlendirmeleri genellikle adli kanalla olur.

Sanıldığından daha sıktır. Piromani DEHB ve Tourette Sendromu ile aynı anda (eş tanı-komorbidite) bulunabilir. Hukuk uzmanları ve adalet çalışanları tarafından gözden kaçırılıyor olabilir çünkü ergenlerde ve gençlerde yaşam boyu prevelans oranlarını %1.2 gibi bulan epidemiyolojik çalışmalar vardır.

Dürtüsel ve davranışsal bozukluklar içinde yer alsa da obsesif-kompülsif ve fetişistik  bir doğası da vardır. Olumsuz çocukluk çağı yaşam olayları, ihmal, istismar piromani riskini arttırabilir. Bu olguların çoğunun çocukluklarında belli bir yaşa kadar her çocukta olabilecek ateşe ilgi göstermeleri, ateşle oynamaları daha fazla ve daha sıktır. Diğer çocuklardan daha fazla çakmak ve kibritle oynarlar. Yangınlar haricinde itfaiye görevlileri, yangın söndürme cihazları ve araçlarına daha fazla ilgi gösterebilirler. Özellikle erkek çocuklarda ergenlik öncesi ateş, yangın, itfaiye araçlarına ilgi duyma, ateşle oynama nadir değildir ama piromani geliştiren olgularda bu uğraşlar daha fazladır, daha sıktır, daha saplantılı bir şekildedir. Normal çocuklara ateşle oynamanın riskleri anlatıldığında bu durum genelde tekrarlamaz ama piromani geliştirecek olanlarda ateşle oynama uyarılar ardından da devam eder.

Piromani dışında kundaklamada bulununlarda da ruhsal hastalıklara sık rastlanır, sosyal olarak izole edilmiş ya da sosyal olarak kendilerini izole etmiş olabilirler, içe dönüklük ve geçmiş suç öyküleri olabilir. Bazılarında şizofreni gibi ciddi ruhsal hastalıklar veya zihinsel yetersizlikleri de olabilir. Kundaklama amacı ile yangın çıkaranlarda da ilginç olarak piromanide olduğu gibi impülsif-dürtüsel-obsesif-kompülsif özellikler ayrıca DEHB eş tanısı olabilir. Patolojik olmayan kaza ile yangın çıkarmada sıklıkla; kişinin tek bir vukuatı vardır, eylemin planlanlanmamış, rastlantısal olduğuna dair kanıtlar çoktur, belirli bir hedef yoktur, tutuşturucu maddeler o ortamda zaten olay öncesinde de vardır ve yangın çıktığında sıklıkla kişide söndürme çabası vardır.

Piromani ise; tekrarlayıcı, planlı, amaçlı, kasıtlı, kompülsif olup, tutuşturucu maddeler genellikle orada önceden bulunmaz, genellikle kişi tarafından olay öncesi ortama getirilirler, hedef belirlidir ve yangından kaçma davranışı (söndürmeye çalışmaz) görülür (biraz uzak bir yerden genelde yangını büyülenmişçisine izler).

Piromani tanılı bireylerde ergenlik ve yetişkinlikte bazı sapkın cinsel davranışlar, adi hırsızlık gibi suçlar görüleblir ama olguların birçoğunda bunlara rastlanmayabilir. Öğrenme güçlükleri, disleksi, geçmişte enürezisleri, özel eğitim alma öyküleri ve sınırda zihinsel yetersizlikleri olabilir. Bulgular kleptomaniye dönebilir. DEHB, yoğun, alkol madde kullanımı ile birlikte bulunabilir. Şizofreni-psikotik bozukluklar (sanrılara ikincil yangın çıkarma), bipolar afektif bozukluk (manik dönemde yangın çıkarma dürtüsüne karşı koyamama) ayırıcı tanıda akla gelmelidir. Ergenin zeka kapasitesi mutlaka değerlendirilmelidir. Bazı olgularda hafif otistik-şizoid-şizotipal özellikler olabilir. Gene sıklıkla depresyon, davranım bozukluğu ve antisosyal kişilik ile birlikte olabilir. Hastalarda ağır davranım bozukluğuna kallöz-rijid-emosyonel olmayan-empatik olmayan psikopatik özellikler de eşlik edebilir (otistik psikopatiden ayırt etmek zor olabilir).

Piromani gelişiminde suçlanan nedenler arasında nörobiyolojik, genetik, nörofizyolojik, nöropsikolojik defisitler (zeka puanları da düşük olabilir), psikososyal ve psikodinamik nedenler (düşük sosyoekonomik düzey, olumsuz yaşam olayları, travmalar, aşağılık duygusu ile mücadele, kendini değerli ve güçlü hissetmek istemesi, çocukken ihmal edilme-yok sayılma, bilinçdışı olarak anne-baba figürlerine yönelik öfke, çocukluk çağı olumsuz yaşam olayları, ihmal, duygusal/fiziksel cinsel istismara maruz kalma, ebeveynle ilişkili bağlanma sorunlarına ikincil düşük benlik saygısı, kimlik sorunları, kendilik yetersizliği, yetişkinlere kendini güçlü olarak gösterme isteği, narsistik özellikler, düşük vicdani-empatik özellikler, zihin kuramında bozukluk, düşük otokontrol/süperego işlevi, anne-baba ayrılığı/boşanma, annede depresyon, ebeveynlerdeki diğer psikopatolojiler) yer alır.

Piromanisi olan çocuklarda intihar dışı kendine zarar verme ve depresyona da sık rastlanabilir. Hem piromanisi hem de intihar dışı kendine kasıtlı zarar verenlerde borderline-sınırda kişilik özellikleri, insanlar arası ilişkilerde sorunlar ve madde kullanımına daha sık rastlanır ayrıca bu vakalarda intihar girişimi ve kendine zarar verme sıklığı daha fazla, tamamlanmış yani ölümle sonuçlanmış intiharlar daha sıktır. Hem kendine kasıtlı zarar verenlerde hem de piromanisi olanlarda yüksek anksiyete, çocukluk çağı olumsuz yaşantıları, ihmal ve istismar mutlaka sorgulanmalıdır. Ayrıca bu bireylerde kaygı-stres ile baş etmede zorluk, baş etme mekanizmalarında zorlanma, problem çözme becerilerinde gerilik, ruminasyon/hep aynı olumsuz düşünceleri tekrarlama, düşük benlik saygısı, dürtüsellik, duygu düzenleme zorluğu sıktır.

Piromanisi olan yetişkinlerde ateşe ilgi genellikle çocuklukta başlar. Piromanide ani istek ve kendini durduramama, ateşten büyülenme ve heyecan duyma çok belirleyicidir.

Piromanisi olan ergenler bazı otörler tarafından bireysel ve çevresel özellikler dikkate alınarak 5 gruba ayrılmıştır;

• Yardım isteyen tip: yangın çıkarma aile içinde yaşanan ciddi problemleri su yüzüne çıkarma amacı taşıyabilir. Kendini güçlü hissetmek isteyebilirler. Öfke kontrol sorunları yaşıyor olabilirler.
• Suçlu tip: empati yeteneği çok az, duygularını ifade edemeyen, öfkeli, suça sürüklenmeye meyilli olgular. Öç alma motivasyonları olan tiplerle karışabilirler.
• Ağır bozukluğu olan tip: paranoid, psikotik, şizofrenik, otistik özellikleri olan bu olgularda yangının duyusal özelliklerine takılma söz konusudur. Bazı olgularda şizofreni gelişebilir.
• Bilişsel olarak bozulma gösteren tip: Zihinsel yetersizlik, nöropsikolojik defisit, ağır öğrenme güçlükleri, sınırsa zihinsel kapasite, beyin hasarı-organisite gösteren olgular olabilirler. Bazı olgularda şizofreni gelişebilir.
• Sosyokültürel tip: toplumun ilgisini çekmek isteyen olgular, daha ciddi ve büyük yangınlar çıkarabilirler. Kendilerini güçlü hissetmek isteyebilirler. Kadınlarda nadir değildir.

Görüldüğü üzere piromani nadiren şizofeni gelişimi öncesi de görülebilir (prodromal şizofreni). Piromani erkeklerde daha sık olsa da daha ciddi ve büyük yangın çıkarmalara kadınlarda daha fazla rastlanıyor olabilir.

Piromani erişkinlikte intihar girişimleri ve tamamlanmış intiharlarla ilişkilendirilmiştir. Piromani sıklıkla okul dışında kalma ve DEHB tanısı ile birlikte bulunur. Piromanide borderline-antisosyal özellikler haricinde obsesif-kompülsif kişilik özellikleri ve ailede suç öyküsü de olabilir.

Kendini yakarak intihar etmek; otizm ve depresyon eş tanısında, şizofrenide, bipolar depresyon döneminde, madde kullanımında, antisosyal kişilik bozukluğunda ve psikotik depresyonlarda daha sıktır.

Piromanide dürtü kontrolü için antiepileptikler-duygu durum düzenleyiciler ve obsesif-kompülsif özellikler için serotonin geri alım inhibitörleri kullanılabilmektedir. Davranışsal bağımlılık benzeri örüntüsü olanlarda naltreoksan denenebilir. Gene davranış sorunlarını baskılamak için atipik antipsikotikler eklenebilir. Fakat etiyolojide psikososyal zorluklar daha ön planda olduğundan ilaç tedavilerinin yarar göstermesi sınırlı olabilir.